الفشل الكلوي Renal failure هناك نوعان من الفشل الكلوي، الفشل الكلوي الحاد acute renal failure والفشل الكلوي المزمن chronic renal failure. والفشل الكلوي بصفة عامة هو حدوث قصور في عمل الكلية ووظائفها مما يؤدي إلى اختلال عام في جسم الإنسان. وسوف نتطرق إلى كلً من النوعين بشيء من التفصيل.
الفشل الكلوي الحاد Acute renal failure يظهر هذا الفشل بسرعة نتيجة أسباب عدة قد لا تكون للكلية علاقة بها ومن حسن الحظ أن هذه الأسباب معروفة ويمكن في كثير من الأحيان الوقاية منها ومعالجتها.
ما هي أسبابه؟ أسباب حدوث الفشل الكلوي الحاد تنقسم إلى ثلاث أقسام:
أسباب ما قبل الكلى Pre-renal
وفي هذه الحالة تكون الكلية سليمة ولكن يحدث الفشل الكلوي الحاد نتيجة قلة التروية الدموية الشديدة (نقص كمية الدم أو البلازما أو السوائل)، ومثالنا على ذلك :
النزف الداخلي (كقرحة الإثنى عشر أو أثناء عملية جراحية كبيرة أو الحوادث) والنزف الخارجي (كالنزف الخارجي في الكسور والحوادث أو الرعاف أو البواسير)
هبوط القلب أو الانخفاض الشديد في ضغط الدم (حوادث السيارات التي تؤدي إلى الصدمة Shock).
الحروق الشديدة حيث أنها تفقد الإنسان كمية كبيرة من البلازما وسوائل الجسم الأخرى كما أنها تسبب الصدمة للمريض التي تؤدي إلى انخفاض ضغط الدم وبالتالي حدوث الفشل الكلوي.
إصابة الإنسان وخاصةً الأطفال بالإسهال أو القيء الشديد حيث تقل السوائل في جسم الإنسان (الجفاف Dehydration) ومن ثم يقل ضغط الدم مما يؤدي إلى حدوث الفشل الكلوي الحاد.
أسباب ما بعد الكلي Post-renal
وفي هذه الحالة أيضا تكون الكلية سليمة ولكن الإصابة ناتجة عن انسداد في مجرى البول (المثانة أو الحالبين معاً أو في الإحليل، وهذا الانسداد ناتج عن تكون حصوة في مجرى البول أو وجود ورم سرطاني أو حدوث تليف أو تضخم في البرستاتة.
أسباب متعلقة بإصابة الكلى نفسها Renal
وفي هذه الحالة تتعرض الكلى إلى الالتهاب الشديد ومن ثم حدوث القصور الحاد في وظائفها ومن الأسباب المؤدية إلى الالتهاب الشديد للكلى الآتي:
التهاب الكبيبات الحاد Acute Glomerulonephritis
بعض أمراض الكلى كنخر الأنابيب الكلوية الحاد Acute Tubular Necrosis الذي يحدث نتيجة قلة التروية الدموية للكلية وقلة ضغط الدم مما يؤدي إلى نخر (موت) الأنابيب الكلوية وبالتالي حدوث الفشل الكلوي الحاد.
استخدام بعض الأدوية التي لها تأثيراً سمياً على الكلية مثل بعض المضادات الحيوية كالأمينوجلايكوزايد Aminoglycosides والتتراسيكلين وبعض مشتقات السلفا. ومثل بعض الأدوية المساعدة للنوم كالباربيتيورات ومشتقاته. ومثل بعض أدوية مدرات البول وعقاقير الصبغة المحتوية على اليود. ومثل بعض الأغذية والأسمدة الملوثة صناعياً بالزئبق أو الرصاص كالسمك والمزروعات الملوثة.
انسداد في الشريان أو الوريد الكلوي كحدوث جلطة في أحدهما وهي نادرة الحدوث.
الأعراض والعلامات يكون المريض في الغالب شاحب اللون بسبب فقر الدم وزيادة السوائل في الجسم، كما تقل مقاومته للميكروبات نتيجة ضعف جهازه المناعي، كما تقل شهيته للطعام ونتيجة ارتفاع المواد السامة في جسمه يحدث غثيان وقيء ونوبات إسهال، ومن أهم أعرض وعلامات المرض الآتي:
قلة إفراز البول Oliguria أو توقفه Anuria وعادةً ما يقل إفراز البول إلى أقل من 400 مليلتر في اليوم الواحد وهنا يجب أن نفرق بين قلة أو توقف إفراز البول وبين انسداد مجرى البول التي تكون فيه المثانة ممتلئة بالبول ولكن المريض لا يستطيع إخراجه بسبب انحباس البول حيث يشكو المريض بآلام شديدة وتعسر في عملية التبول (يمكن علاجها بإدخال قسطرة أو إيجاد فتحة في المثانة).
التسمم البولي Uremia وهي عبارة عن تجمع للبولينا urea والمواد السامة والأملاح والأحماض التي من المفترض أن تفرزها الكلى في الدم واليكم بعض الأعراض والعلامات الناتجة عن تجمع هذه المواد:
ارتشاح الماء (تجمع الماء في الجسم Oedema) وخاصة في الوجه والأطراف السفلي. وتجمع الماء والصوديوم والبوتاسيوم في الدم وعدم إفرازها يؤدي إلى الشعور بالضعف والوهن وأحياناً حدوث فقدان للوعي ونوبات صرع.
ونتيجة تجمع مادة البوتاسيوم في الدم يتأثر القلب ويكون سبب في توقفه.
تصاب الرئتين بالالتهاب وارتشاح الماء فيها وسرعة التنفس وذلك نتيجة عدم إفراز الأملاح والماء والبولينا وحامض الهيدروجين من الجسم
تشخيص الفشل الكلوي الحاد
الفحص السريري للمريض وضغط دم المريض وحالة التروية الدموية في جسمه ومعرفة أسباب احتباس البول أو قلته.
الفحص المخبري حيث يؤخذ عينة من دم المريض لتحليل نسبة البولينا ومادة الكرياتينين creatinine والبوتاسيوم في دمه كما تؤخذ عينة من بول المريض لفحصها فحصاً كاملاً.
فحص البطن بالسونار (جهاز الموجات فوق الصوتية) والضغط الرشحي للبول أو أزمولية البول Osmolality فإذا كان سبب القصور الكلوي ناتج عن أسباب ما قبل الكلية تكون الأزمولية عالية (500 ملي أوزمول) بينما يكون تركيز البول 300 ملي أوزمول في حالة احتباس مجرى البول.
أخذ عينة من الكلية حيث تؤخذ عينة من الكلى إذا كان الأمر ما يزال غامضاً لدى الطبيب.
معلومة تهمك
لا ينصح بإجراء تصوير الجهاز البولي بالأشعة مع إعطاء الصبغة خوفاً من أن تسبب هذه الصبغة مزيداً من القصور الكلوي إلا في حالات خاصة جداً.
الوقاية من المرض إن الحالات التي يتم فيها معالجة الأسباب بصورة مبكرة لا تدخل في مرحلة القصور الكلوي الحاد، وللوقاية من حدوث هذا القصور في الحالات التي تقل فيها التروية الدموية وينخفض ضغط دم المريض فيها (الحوادث وحالات الحروق الشديدة والنزف وجلطات القلب العمليات الكبيرة) يعطى المريض المحاليل اللازمة عن طريق الوريد وتختلف نوعية المحاليل بنوع الحالة، فإذا كان سبب انخفاض ضغط الدم حالة صدمة وجب إعطاء المريض محلول ملح عادي مع أدوية ترفع عن ضغط الدم، وإذا كان السبب نتيجة حروق (فقدان البلازما) وجب إعطائه دم أو بلازما.
ما هو العلاج؟ إن 60% من مرضى القصور الكلوي الحاد يمكن إنقاذهم وإعادتهم إلى حالتهم الطبيعية، أما المصابون بنخر الأنابيب الكلوية فإنهم وبعد العلاج يظلون يعانون قصور كلوي مزمن، ولعلاج مرضى القصور الكلوي الحاد يعطى مادة المانيوتول عن طريق الوريد حيث أن هذه المادة تعمل على زيادة إفراز البول دون أن تمتص من الأنابيب الكلوية وبالتالي تزيد من إفراز الماء وبعض الترسبات الموجودة في الأنابيب الكلوية وبالتالي تقي هذه الأنابيب من الإصابة بالنخر. كما يجب أن تقاس كمية البول المفرزة ولا يعطى المريض من السوائل إلا ما يعادل كمية البول المفرزة بالإضافة إلى الكمية التي يفقدها المريض عن طريق العرق أو القيء أو الإسهال.
يمنع المريض منعا باتاً من تناول البوتاسيوم ويعطى جليكوز وأنسولين وبيكربونات الصوديوم وذلك لتقليل نسبة البوتاسيوم المرتفعة في الدم.
تقلل نسبة الطعام المحتوي على البروتينيات المعطاة للمريض. في حالات الالتهاب أو وجود ميكروبات في البول أو الدم يعطى المريض مضادات حيوية بحيث لا تؤثر على الكلية.
يتم اللجوء إلى عملية الغسيل الكلوي Dialysis في الحالات التالية:
إذا لم تنفع كل الوسائل السابقة
حدوث فقدان للوعي أو نوبات تشنج بسبب القصور
ارتفاع نسبة البوتاسيوم في الدم (6.5 ملي في اللتر)
ارتفاع تركيز البولينا في الدم (200 مليجرام لكل 100 مليلتر من الدم)
Kidney Function Tests تلعب التحاليل الطبية دورآ هامآ جدآ في تقييم الوظيفة الكلوية في كثير من الامراض التي تصيب الكلية ، كما تقوم بمتابعة مرضى الكلى والتنبؤ بانذار الحالة المرضية لديهم وهذه التحاليل هي : (1) قياس البولينا ( Urea) : البولينا هي الناتج الرئيس والنهائي لعمليات التمثيل الغذائي للبروتينات في الثدييات ، وتتكون البولينا في الكبد ثم تمر في الدم إلى الكلى حيث تخرج مع البول . وتدخل في تكوين اليوريا من الامونيا ( NH3) السامة التي تتكون من هدم الحموض الامينية .
رغم أن مستوى البولينا في الدم يعتبر مؤشرآ غير حساس للوظيفة الكلوية إلا أن سهولة القياس جعلته من الاختبارات الشائعة وعدم حساسية هذا الاختبار في أنه يجب أن تُفقد أكثر من 50% من وظيفة الكبيبات الكلوية حتى يتأثر مستوى البولينا في الدم ، زيادة على ذلك فهناك اسباب كثيرة غير كلوية المنشأ يمكن أن تسبب ارتفاع البولينا في الدم ، كما أن مستوى البولينا في الدم يتأثر بالبروتينات في الغذاء وكمية الرشيح الكبيبي في الكلى .
مستوى البولينا في الدم يتراوح ما بين 20 - 40 مجم / 100 ملليتر دم ( 3.5 - 7 ملليمول / لتر )مستوى نيتروجينا البولينا في الدم Blood Urea Nitrogen ( BUN) يتراوح ما بين 8 - 25 مجم / 100 ملليتر دم ( 0.9 - 8.9 ملليمول / لتر )مستوى تركيز البولينا في البول يتراوح ما بين 20 - 40 مجم / 100 ملليتر دم ، وفي الاطفال الرضع ما بين 5 - 15 مجم / 100 ملليتر دم ، والاولاد من 5 - 20 مجم / 100 ملليتر دم . اسباب ارتفاع مستوى البولينا في الدم : يزداد مستوى البولينا في الدم في الحالات التالية :
الالتهاب الكلوي الحاد والمزمن
الفشل الكلوي
الانسداد البولي
النزيف المعدي المعوي
الصدمات العصبية وهبوط الغدة فوق الكلوية
حالات التجفاف ، وذلك لفقد كمية كبيرة من السوائل مثل الذي يحدث في القيء المستمر والاسهال الشديد
التسمم بالزئبق وبعض الاملاح المعدنية الثقيلة الاخرى
اسباب انخفاض مستوى البولينا في الدم : يتناقص مستوى البولينا في الدم في الحالات التالية :
امراض الكبد المتقدمة ، وفي هذه الحالة تتكون مادة الامونيا ويفشل الكبد في تحويلها إلى بولينا نظرآ لشدة المرض ، وتتضاعف الخطورة في وجود تركيز عالي من البولينا ، لأن الامونيا غاز سام جدآ ، وهي تنتشر في الجسم كله وأثرها الشديد يكون على المخ حيث يؤدي إلى شلل تام للمخ وفي حالة شلل المخ الناتج من زيادة نسبة الامونيا يدخل المريض في حالة غيبوبة Hepatic Coma متقطعة ، لكن مع زيادة نسبة الامونيا في الدم قد يؤدي إلى دخول المريض في غيبوبة طويلة قد تؤدي إلى الوفاة
زيادة معدل الغسيل الكلوي الصناعي Hemodialysis وهذا يؤثر على نسبة البولينا في الدم ، حيث تقل إلى أن تصل إلى أقل من المعدل الطبيعي .
الهزال Cachexia مثل امراض السل وسوء التغذية Malnutrition والمجاعة Starvation
اسباب زيادة تزكيز البولينا في البول : يزداد تركيز البولينا في البول عند تناول وجبات غنية بالبروتينات، وفي الحالات المصاحبة لزيادة هدم البروتينات في الجسم مثل الحمى ومرض السكر غير المعالج وفرط الغدة الدرقية . اسباب نقصان تركيز نسبة البولينا في البول : تقل نسبة البولينا في البول عند تناول وجبات فقيرة من البروتينات ، وفي حالات بناء البروتينات مثل الحمل والرضاعة ، وفي حالات الفشل الكبدي و الفشل الكلوي .
(2) قياس الكرياتينين Creatinine : يعتبر قياس الكرياتينين مؤشرآ اكثر صدقآ على سلامة وظيفة الكلية من قياس البولينا في الدم وهو كرياتين لا مائي Anhydrous Creatine حيث ينتج من فوسفات الكرياتين Phosphocreatine بعد فقد مجموعة الفوسفات ثم يمر بالدم إلى الكلى ليخرج مع البول ويتناسب تركيزه بالدم و البول تناسبآ طرديآ مع حجم عضلات الجسم و لا يتاثر بالأكل، وتركيزه ثابت طوال الـ 24 ساعة ، لذلك يعتبر المقياس الامثل لاختبار وظيفة الكلية. مستوى الكرياتينين في الدم يتراوح ما بين 0.5 - 1.5 مجم لكل 100 ملليتر دم ( 60 - 123 ميكرومول / لتر )تركيز الكرياتينين في البول حوالي 1.5 جم / 24 ساعة في الذكورأما تركيز الكرياتينين في البول حوالي 1.0 جم / 24 ساعة في الاناث نظرآ لاختلاف حجم العضلات في كل من الذكر والانثى ازدياد مستوى الكرياتينين في الدم قد ينتج عن : - حالات الفشل الكلوي الحاد والمزمن- الانسداد البوليبينما نسبة الكرياتينين الاقل من 0.5 جم / 100 ملليتر دم لا تعني أي أهمية تشخيصية . (3) تصفية الكرياتينين Creatinine Clearance Test: يعتبر هذ التحليل أدق من التحليلين السابقين حيث يكشف عن ظيفة الكلى في الـ 24 ساعة الماضية ، ويربط أيضآ بين نسبة الكرياتينين في كل من الدم والبول خلال الـ 24 ساعة . تتراوح نسبته في الذكور ما بين 90 - 140 ملليتر / دقيقةبينما تتراوح نسبته في الاناث ما بين 80 - 125 ملليتر / دقيقةوتعبر عن سرعة معدل الرشيح الكبيبي في الكلى يتم حساب Creatinine Clearance (c) كما يلي :
Uc × Tv
C=
24 × 60 × Sc
حيث أن
Uc مستوى الكرياتينين في البولSc مستوى الكرياتينين في السيرمTv حجم البول المُجمّع في الـ 24 ساعة24 ساعة هي عدد ساعات اليوم60 هو عدد الدقائق في الساعة الواحدة
تنخفض تصفية الكرياتينين في جميع الحالات التي تنخفض فيها وظيفة الكلية مثل: - استنزاف الماء Water Depletion- هبوط الضغط- ضيق الشريان الكلوي(4) قياس حمض البوليك ( حمض البول ) ( اليوريك اسيد ) Uric Acid هو الناتج النهائي لعملية التمثيل الغذائي للبيورين Purine في الانسان ، ويدخل البيورين في تركيب الحموض النووية ويشمل الادينين Adinine و الجوانين Guanine. يتغير مستوى حمض البوليك في الدم من ساعة إلى اخرى ، ومن يوم إلى يوم آخر، كما أن عوامل كثيرة تؤثر على حمض البوليك منها الصيام الطويل ونوعية الطعام . مستوى حمض الوريك اسيد في الدم يتراوح ما بين 3 - 7 مجم لكل 100 ملليتر دم في الذكور ( 0.18 - 0.53 ملليمول / لترآ ) وفي الاناث يتراوح مستوى حمض البوليك ما بين 2 - 6 مجم ملليتر دم ( 0.15 - 0.45 ملليمول / لترآ ) .
يخرج حمض البوليك عن طريق الكلى حيث إن حوالي 80 % من حمض اليوريك اسيد المتكون في الجسم يخرج مع البول ، والجزء الكتبقي يخرج مع الصفراء . تتراوح كمية حمض يوريك اسيد الخارجة مع البول ما بين 300 - 700 مجم / 24 ساعة ( 2.1 - 3.6 ملليمول / 24 ساعة ) نصف هذه الكمية تأتي من ايض البيورين الخارجي (من الاكل) والنصف الاخر من البيورين الداخلي (خلايا الجسم) ، ولذلك يجب عند قياس كمية حمض البوليك في البول أن يكون الطعام خاليآ من البيورين قبل وخلال الـ 24 ساعة الخاصة بتجميع البول . يزداد مستوى حمض البوليك في الدم في الحالات التالية : - مرض النقرسGout- حالات تسمم الحمل وما قبلها Pre - Eclampsia &Eclampsia- سرطان الدم Leukaemia- عقاقير علاج سرطان الدمم- الفشل الكلوي- النوع الاول من مرض تخزين الجليكوجين Glycogen Storage Disease - Type 1- فرط نشاط الغدة الدرقية- في بعض المدمنين على الكحول Alcoholismيقل مستوى حمض اليوريك أسيد في الدم في : - حالات الالتهاب الكبدي الحاد- بتناول عقار الالوبيورينول Allpurinol و البروبينيسيد Probenicid والكورتيزون .يزداد تركيز حمض البوليك في البول في حالات مرض النقرس الناتج هم التمثيل الغذائي وفي أي مرض مصاحب لزيادة تكوين حمض البوليكينما يقل تركيز حمض البوليك في البول في امراض الكلى
