استغفر الله العظيم
العودة   منتديات داماس > المنتديات العامة > الطب البشري - العلاج بالأدوية و الأعشاب الطبية

Advertisement

 
02-01-2006, 01:59 AM
Jacky غير متصل
طبيب بشري
رقم العضوية: 2113
تاريخ التسجيل: Oct 2003
الإقامة: بلاد الله الواسعة
المشاركات: 2,087
دُعي الى: 0 موضوع
    #1  
الطب البشري - العلاج بالأدوية و الأعشاب الطبية

امراض الغدد الصم ENDOCRINE DISEASES


المحور الوطائي - النخامي
HYPOTHALAMIC PITUITARY AXIS

الغدة النخامية عضو صماوي معقد يتوضع في حفرة عظمية عند قاعدة الدماغ تدعى السرج التركي . تتكون هذه الغدة من قسمين محددين هما النخامى الأمامية ( الغدية ) التي تشتق من جيب راتكة Rathke's Pouch ، ومن النخامى الخلفية ( العصبية ) التي تعتبر امتدادا تشريحيا للوطاء الذي يشتق من الدماغي البيني Diencephalon . ويقع الإفراز الهرموني لكلا القسمن تحت إشراف الجملة العصبية المركزية عن طريق السبيل العصبي الإفرازي المباشر الآتي من الوطاء الأمامي بالنسبة للفص النخامي الخلفي، أما بالنسبة للفص الأمامي فبواسطة الجملة العصبية الغدية التي تنتقل بها النواتج الببتيدية ووحيدة الأمن لخلايا الوطاء البطني Ventral إلى النخامى الأمامية عن طريق الجملة البابية الوطائية النخامية . تعتبر الغدة النخامية وبشكل أدق المحور الوطائي النخامي الغدة السيدة Master في مجموعة الجهاز الغدي الصماوي بسبب موقع النخامى الفريد وعلاقتها الوثيقة بالجملة العصبية المركزية .
هرمونات الوطاء
Hypothalamic Hormones

تنبه ببتيدات الوطاء إفراز هرمونات النخامى الأمامية كلها باستثاء الدوبامين ، وهو وحيد أمين يثبط إفراز البرولكتين . وقد أمكن عزل وتركيب الهرمونات المطلقة للحاثة الدرقية ( الهرمون المطلق للحـاثة الدرقية TRH ) وحاثة الاقناد ( GNRH) والحاثة القشرية ( CRF ) وهرمون النمو ( ( GRF والهرمون المثبط لإفراز هرمون النمو ( SRIF ) التي تلعب دورا في تنظيم وظيفة النخامى الأمامية . وقد كشف العديد من هذه الببتيدات والأمينات في أماكن أخرى من الدماغ وحتى خارج الجملة العصبية المركزية وخاصة في الأمعاء حيث يكون لها وظيفة نواقل عصبية ووظائف تنظيمية أخرى . تفرز هرمونات الوطاء تحت تأثير تنظيم عصبي يتضمن بعض النوقل العصبية ( الأمينات الحيوية

امراض الغدد ENDOCRINE DISEASES

(الشكل ): التنظيم العصبي والضبط بالتلقيم الراجع للمحور الوطائي-النخامي: تشير الخطوط المتصلة إلى التنظيم الإيجابي والخطوط المتقطعة إلى التنظيم السلبي


كالكاتيكو لامينات والسيرتونين ) ( الشكل 67 - 1 ) . وينتظم إفرازها أيضا بجملة التلقيم الراجع Feed Back الدموية ( حلقة مغلقة ) التي تتضمن نواتج إفرازية من منشأ نخامي ومن الخلايا الصماوية الهدف . تدخل هرمونات الوطاء الجملة البابية النخامية على شكل مزائج معقدة إلا أن تأثيراتها الانتقائية تتوطد بوجود مستقبلات Receptors نوعية على النميطات Subtypes المختلفة من الخلايا الصماوية الموجودة في الغدة النخامية .
هرمونات النخامى الأمامية
Anterior Pituitary Hormones
تحتوي النخامى الأمامية عدة أنماط خلوية يستطيع كل منها أن يركب ويخزن ويطلق منتجات هرمونية نوعية . وقد أمكن تحديد ستة منتجات إفرازية منها يمكن تصنيفها إلى ثلاثة أصناف هرمونية هي : الحاثات الجسـدية الثديية Somatomammotropins ، والقشرية Corticotropin والببتيدات القريبة منها ، وأخيرا البروتينات السكرية Glycoproteins .
تشمل الحاثات الجسدية الثديية هرمون النمو والبرولكتين وكذلك المفرز المشيمي المسمى بالحاثة الجسدية الثديية المشمائية Chorionic . ولهذه الهرمونات المتشابهة في تركيبها تأثيرات مكونة للبن Lactogenic ومعززة للنمو . وتختلف الحاثات الجسدية الثديية عن المنتجات الهرمونية الأخرى للنخامى الأمامية بعدم وجود غدة صماوية وحيدة هدف تتواسط تأثيراتها . يتواسط كثيرا من أفعال هرمون النمو ببتيد يدعى السوماتوميدين - ث (Somatomedin –C) أو عامل النمو - 1 الشبيه بالأنسولين IGF -I) ) الذي يتركب في الكبد وأنسجة أخرى . أما البرولكتين فيؤثر مباشرة في الثدي إذ يحرض تركيب مكونات حليب الثدي لكنه غير مسؤول عن نمو الثدي أو إطلاق الحليب إذ ينتظم إطلاق الحليب بفعل الأوكسي توسين Oxytocin وهو ببتيد تطلقه النخامى الخلفية .
الحاثة القشرية Coricotropin ( ACTH ) ببتيد يحوي 39 حمضا أمينيا ويعتبر جزءا من جزيء طليعي Precrsor كبير يدعى بروبيو ميلانو كورتين ProopioMelanocortin الذي يعتبر الناتج الإفرازي الفعلي لحاثات القشر Corticotrope . يحتوي هذا الجزيء الكبير على عدد من الببتيدات الفعالة حيويا تتضمن الحاثة القشرية والبيتا أندروفين والهرمون المنبه للخلية الملانية ( ( MSH وعلى قطعة كبـيرة نهائية الآزوت تحتوي على ببتيدات قد يكون لها خواص مدرة للصوديوم لم تتحدد أهميتها الفيزيولوجية بعد . ولم تتضح بعد الآليات التي تضبط الإطلاق المتباين لمختلف هذه القطع الببتيدية . تنبه الحاثة القشرية إفراز القشرانيات السكرية Glycocoticoid


( والهرمونات القشـرانية المعدنية إلى حد أقل ) من قشر الكظر . كما أن للحاثة القشرية تأثيرات خارج كظرية كتنبيه حل الشحم Lipolysis في النسيج الشحمي .
أما الهرمونات البروتينية السكرية النخامية كالحاثة الدرقية ( TSH ) والحاثة الجريبية ( FSH ) والهرمون المـلوتن ( LH ) فإنها تحتوي على وحيْـدات ألفـا Subunite - a ووحيدات بيتا b . فالوحيْدات ألفا متماثلة بينما تختلف الوحيْدات بيتا مما يشر بالتالي نوعية التأثيرات الحيوية لكل من هذه المواد . أما حاثة الأقناد من منشأ مشيمائي فإنها تماثل في تركيبها البروتينات السكرية من منشأ نخامي وتحتوي أيضا على وحيْدات ألفا متماثلة . تؤدي الهرمونات البروتينية السكرية تأثراتها الحيوية عن طريق المنتجات الإفرازية للأعضاء الهدف الخاصة بها . تعدل الحاثة الدرقية إفراز التروكسين والثري يودوترونين من غدة الدرق ، كما تنظم الحاثة الجريبية والهرمون الملوتن في النساء الإباضة وإفراز المنتجات القشرانية من المبيض ، بينما تنظم هذه الحاثات القندية نمو الأنابيب المنوية وإنتاج التستوستيرون من خلايا ليديك Leydig في الرجال .
اختبارات وظيفة النخامى الأمامية Tests of Anterior Pituitary Function :
لقد أمكن إجراء مقايسات مناعية شعاعية لجميع إفرازات النخامى الأمامية الرئيسية في معظم المخابر السريرية ، ويمكن بقياس هذه الهرمونات مقرنة مع مناورات فيزيولوجية ودوائية مناسبة وضع تشخيص دقيق لحالات قصور النخامى الأمامية وفرط وظيفتها .
الحاثة القشرية ACTH :
قد لا يمكن كشف مستويات الحاثة القشرية في البلازما عند الأسوياء إذا ما أخذت في الحالة القاعدية ، وبالتالي يتطلب كشف عوز الحاثة القشرية استخدام مناورة تنبيه كاحداث نقص سكر دم بالأنسولين ( 0.1 وحدة / كغ بالوريد ) أو بإحداث نقص الكرتيزولية باستعمال الميترابون Metyrabone كمثبط لأنظيم 11- بيتا هيدركسيلاز ( 750 مغ عن طريق الفم كل ست ساعات لأربع جرعات ) . وإذا لم يتيسر قياس الحاثة القشرية يمكن تقدير احتياطي هذه الحاثة بطريقة غير مبـاشرة بقياس استجابة كزتيزول البلازما للمنبه الأول وقياس 11 - دي أوكسي كزتيزول للمنبه الآخر وتتطلب هذه الطريقة أن تكون وظيفة الكظر سليمة . وقد أمكن استعمال العامل المطلق للحاثة القشرية CRF في تحديد المدخر الإفرازي للحاثة القشرية ، فإذا استعمل مقرنا مع التنبيه اللامباشر كانقاص سكر الذم بالأنسولين فإن اختبار CRF يكشف مرضى الآفات الوطائيـة المسببة لعوز الحاثة القشرية ( إيجابية اختبار CRF مع سلبية الاستجابة لنقص سكر الد م).

وعند الشبهة بزيادة الحاثة القشرية ، يفيد عموما استخدام اختبارات التثبيط التي تطبق فيها القشرانيات السكرية الخارجية كالدكسامثازون ( انظر الفصل 9 6 ) ، وقد يكون إعطاء CRF ذا قيمة في هذه الحالة وخاصة في تفريق المنشأ النخامي لزيادة الحاثة القشرية عن المنشأ المنتبذ لها Ectopic .
الحاثة الدرقية TSH :
يمكن التفريق بين الأسباب النخامية والوطائية لقصور الدرقية مع مستويات سوية أو قليلة من الحاثة الدرقية باستعمال الهرمون المطلق للحاثة الدرقية TRH . نقيس في هذا الاختبار مستويات الحاثة الدرقية قبيل إعطاء 500ميكروغرام بالوريد من TRH وبعد15 دقيقة و 30 دقيقة من إعطائه . ففي الحالة السوية تزداد مستويات الحاثة الدرقية إلى قيم أعلى من 15 ميكرو وحدة / مل استجابة لهذا التنبيه . أما في المصابين بقصور درقية نخامي المنشأ فلا تحدث أي استجابة بينما تزداد مستويات الحاثة الدرقية في المصابين بقصور درقية وطائي المنشأ بالرغم من تأخر الاستجابة . كما قد لا تحدث أي استجابة أيضا في فرط نشاط الدرق وضخامة النهايات والقصور الكلوي والاكتئاب وأثناء المعالجة الستيرويدية .
حاثات الأقناد Gonadotropins :
كثيرا ما يساعد زرق 100 ميكروغرام من العامل المطلق للحاثة القندية بالوريد في التفريق بين الأسباب النخامية والوطائية لعوز الحاثة القندية . ففى الحالة السوية ، تكون استجابة الهرمون الملوتن LH أعظم من استجابة الحاثة الجريبية FSH ويتراوح ذلك بين 3 إلى5مرات من قيمة الشاهد . وقد يلزم تكرار الزرق لكشف الاستجابات السوية في بعض المصابين باضطرابات وطائية . وفي الأطفال يتغير نمط الاستجابة حسب عمر المريض وخاصـة في مرحلة البلوغ . ويمكن لضادات الأستروجيـن كالكلومفن Clomiphene أن تنبه إفراز LH و FSH في المصابين بقصور القندية الوطائي وقد يستعمل الكلومفن في معالجة هذه الحالة بالإضافة إلى استعماله في تشخيصها .
البرولكتين Prolactin :
يمكن قيـاس مدخر البرولكتـين الإفرازي بإعطـاء ضـواد الدوبامين كالميتوكلوبراميد Metoclopramide . وقد استخدمت اختبارات التثبيط بـ ل- دوبا أو تحميل الماء Loading في كشف فرط البرولكتينمية . إلا أن إخفاق هذه الاختبارات في التفريق بسهولة بين الأورام الغدية المفرزة للبرواكتين وبين الأسباب الأخرى لمفرط البرولكتينمية قد قلل من فائدتها التشخيصية.

هرمون النمو Growth Hormone :
يمكن قياس مدخر هرمون النمو الإفرازي بالاستجابة إلى نقص سكر الدم بالأنسولين ( 0.1 وحدة أنسولين / كغ بالوريد ) وللعامل المطلق لهرمون النمو ( 1 ميكروغرام / كغ بالوريد ) وخلال 30 دقيقة من تسريب الأرجنين ( 0.5 غ / كغ ) أو كاستجابة لإعطاء ل-دوبا ( 0.5 غ عن طريق الفم ) . ويمكن . تقيم إفراز هرمون النمو المستقل بتحميل الغلوكوز بطريق الفم وهي الطريقة التي يمكن بها كبت إفراز هرمون النمو .
نقص وظيفة النخامى الغدية : قصور النخامى (جدول 67 _1)
Hypopituitarism
الأسباب :
قصور النخامى حالة من القصور الصماوي تتصف بنقص أو انعدام إفراز هرمونات النخامى الأمامية وتنتج إما عن اضطراب أولي في خلايا النخامى الأمامية المفرزة أو عن اضطراب ثانوي تالي لنقص التنبيه بالهرمونات الوطائية المطلقة . وعندما ينقص إفراز جميع هرمونات النخامى الأمامية تدعى الحالة بقصور النخامى الشامل Panhypopituitarism . قد يتسبب قصور النخامى ، عن تخربها بالأورام أو الحبيبومات Granulomas أو بالنخر النزفي في النخـامى المتضخمة أثنـاء الحمل كاختلاط للنزف والصدمة بعد الولادة ( متلازمة شيهان Sheehan ) . أما قصور النخامى الثانوي فقد ينتج إما عن آفات في الوطاء كتخرب السويقة النخامية أو عن عوز واحد أو أكثر من هرمونات الوطاء المطلقة النوعية التي تنظم إفراز النخامى الأمامية . إن عوز هرمون النمو المعزول في الأطفال مثال واضح عن الشكل الثانوي من قصور النخامى الأمامية الذي يفترض أنه يعزى إلى عوز انتقائي في العامل المطلق لهرمون النمو .
الملامح السريرية :
تعتمد المظاهر السريرية لقصور النخامى على السرعة التي حدث فيها العوز الهرموني وعلى نوع الهرمونات التي نقصت وعلى جنس المريض وعلى عمره عند بدء المرض . يحدث قصور النخامى خلسة عادة وتكون الشكاية مبهمة وغير وصفية . وفي حالات قليلة يبدأ قصور النخامى فجأة مترافقا باحتشاء حاد في ورم نخامي وتدعى هذه الحالة بالسكتة النخامية Apoplexy .

جدول أسباب قصور النخامى
الأورا م
1 - أورام النخامى
2 - أورام الوطاء كالورم القحفي البلعومي
3 - الأورام الانتقالية ، اللمفوما وغيرها
الأخماخ أو الحبيبومات
1 – التدرن
2 - الغرناوية Sarcoidosis
3 - التهاب السحايا
4-السفلس
ا لوعائية
1 - النخر بعد الولادة ( متلازمة شيهان )
2 - احتشاء نزفي في ورم نخامي
3 - أم دم الشريان السباتي
ا لارتشاحية
1 - كثرة المنسجات Histocytosis X
2 - الصباغ الدموي Hemochromatosis
الأذيات الفيزيائية
1 - رض الرأس
2 - الجرا حة
3 - المعالجة بالأشعة
حالات عوز الهرمون المطلق الوطائي المعزول أو المشترك

يؤدي عوز هرمون الدموي وحاثات الأقناد قبل البلوغ إلى قصر القامة وتأخر البلوغ ، بينما أهمية عوز هرمون الدموي السريرية ضئيلة بعد البلوغ ، لذا فإن المظاهر السريرية المسيطرة تتعلق بعوز هرمونات النخـامى الأمامية الأخرى . يؤدي عوز الحاثة القشرية إلى مظاهر تشبه قصور قشر الكظر الأولي ( داء أديسون ) وهي الوهن والفتور والغثيان والقيء والوهط ( انظر فصل 69 ) ومع ذلك فإن مظاهر عوز القشرانيات السكرية أقل شدة عموما عما هي عليه في قصور الكظر الأولي . وبخلاف ما عليه الأمر في داء أديسون من غياب التصبغات وندرة حدوث نقص الصوديوم الشديد يبقى إفراز الألدسترون سويا أو قريبا من السواء . ومع ذلك قد يحدث نقص صوديوم دم نتيجة

لاضطراب إطراح الماء التالي لعوز الكرتيزول . يؤدي عوز الحاثة الدرقية إلى عدد من مظاهر نقص هرمون الدرق إلا أن شدتها عموما أقل مما هو عليه في قصور الدرقية الأولي كما يندر حدوث الوذمة المخاطية الحقيقية فيها . يؤدي عوز الحاثة القندية إلى الضهي Amenorrhea وضمور الثدي في النساء وإلى ضمور الخصية في الرجال وإلى نقص الكرع ( الليبيدو ) وإلى غياب أشعار الإبط والعانة في الجنسين . وتشمل الملامح الأخرى المظهر الشمعي وتلون الجلد وتجعده الخفيف في المنطقة حول الحجاج التي توحي بالشيخوخة المبكرة . وقد يحدث أحيانا نقص حرارة وهبوط ضغط ونقص سكر دم .
التشخيص :
عندما توحي الحالة السريرية بوجود قصور النخامى فإن تأكيد التشخيص ليس صعبا عادة مع تفريق حالة عوز هرمونات الأعضاء الغدية الهدف المتعدد بقصور النخامى عن تلك الناجمة عن قصور غدي متعدد أولي بسبب المناعة الذاتية ( متلازمة شميدت Schmidt ) . إن إثبات وجود عوز هرمونات الأعضاء الهدف ( كرتيزول ، ثيركسـين ، تستوستيرون وأسـتروجين ) مع عدم وجود زيادة معيضة في مستويات الحاثات النخامية ( قشرية ، درقية جريبية وملوتنة ) يؤكد توضع الآفة في المحور الوطائي النخامي .
إذا وجدنا مستويات عالية من البرولكتين ( يقع تحت التأثير المثبط للوطاء ) عند مصاب بقصور نخامي فإن ذلك يوحي بتوضع الآفة في الوطاء أو السويقة النخامية . ويمكن التفريق بين اضطرابات النخـامى الأولية وحالات العوز التالية لاضطراب وظيفة الوطاء باستعمال الهرمونات الوطائية المطلقة كما شرحنا سابقا .
المعالجة :
يعالج المصابون بقصور النخامى الشامل بإعاضة الهرمونات النوعية الناقصة بالقشرانيات السكرية والثروكسـين والسترويدات القندية المناسبة ، ويعاض هرمون النمو في الأطفال الذين لم يصلوا لقامة البالغين . ولا يتطلب عوز هرمون النمو والبرولكتين في البالغين أي معالجة نوعية . يمكن اسـترداد الخصوبة نظريا باستعمال مشـابهة من الحاثة القندية الأياسية البشرية والحاثة القندية المشيمائية وبالمعالجة بالهرمون المطلق للحاثة القندية في الحالات الـتي تتوضع الآفة فيها في الوطاء أو السويقة النخامية .
ويجب أخذ الحيطة عند بدء المعالجة بالهرمونات المعيضة في قصور النخامية الشامل ، إذ أن

إعطاء الثيروكسين لمريض لديه عوز مرافق في الحاثة القشرية قد يؤدي إلى زيادة معدل التصفية الاستقلابية للقشرانيات السكرية مما يؤهب لحدوث نوبة أديسونية فجائية . لذا يجب أن يعطى المريض دائما معالجة بالقشرانيات السكرية عند بدء المعالجة المعيضة بالهرمون الدرقي أو قبلها . قد تظهر عند بدء المعالجة بالهرمونات القشرانية السكرية والثيروكسين بوالة تفهة مشابهة بتحسن تصفية الماء الحر عند مصاب بقصور نخامي أمامي وخلفي مشترك . وقد يتطلب هؤلاء المرضى إضافة الهرمون المضماد للإبالة كما هو موصوف في فصل لاحق .
متلازمات فرط وظيفة النخامى الأمامية : الغدوم النخامي
Pituitary Adenoma
قد تكون غدومات النخامى لا وظيفية أو قد تفرز أيا من الحاثات التي تفرزها النخامى ، فقد يزداد إفراز البرولكتين أو هرمون النمو أو الحاثة القشرية فتؤدي على التوالي إلى متلازمات الضهي - ثر الحليب أو ضخامة النهايات أو كوشينك . أما زيادة إفراز الحاثة الدرقية أو الحاثة القندية من غدوم نخامي فنادر جدا ولم يتأكد بعد ما إذا كان فرط وظيفة النخامى الأمامية يمثل اضطرابا أوليا في النخامى أم تاليا لزيادة التنبيه بالعوامل المطلقة الوطائية . من جهة أخرى ، فإننا لو كشفنا وجود غدوم صغير ثم تراجعت الأعراض السريرية بعد استئصاله فإن ذلك لا ينفي هذا الاحتمال حيث أن المتابعة المديدة ضرورية للتأكد من عدم رجعة المرض . وسنبحث في الفصول القادمة تدبير الأورام النخامية عموما وإمراضية هذه الأورام وملامحها السريرية وتدبير المتلازمات الخاصة الناجمة عن فرط إفراز البرولكتـين وهرمون النمو. أما بحث متلازمة كوشينك فقد ذكر في الفصل سابق .
أورام النخامى :
أورام النخـامى عادة سليمة وبطيئة النمو وقد تبقى خفية عدة سنوات وقد تكون الأعراض العصبية وخاصة الصداع واضطراب الرؤية المظاهر السريرية الأولى لها . وقد يشكو المريض من موجودات تتوافق مع قصور نخامي أو مع زيادة إفراز أي من هرمونات النخامى الأمامية . وأخيرا ، قد يكشف الورم النخامي في مريض لا عرضي أثناء إجراء دراسة شعاعية للجمجمة لأسباب أخرى لا علاقة لها بالورم .
وتعتـبر اضطرابات السـاحة البصرية الموجودات العصبية الأساسية بسبب القرب الشديد للعصبين البصريين والتصالب البصري وذلك عندما يمتد الورم النخامي ويتجاوز منطقة السرج
التركي . ويتظاهر ذلك عادة بعمى شقي صدغي مضاعف يبدأ في الربعين العلويين من الساحة البصرية ، وقد يحدث أحيـانا شـلل العصب خارج العيني عندما يمتد الورم جانبيا إلى الجيب الكهفي . يعزى الصداع في بعض الحالات إلى زيادة الضغط داخل القحف التالي لانسداد جريان السائل الدماغي الشوكي من البطين الثالث . وقد يكون الصداع الشكوى المسيطرة في الأورام الكبيرة إلا أنه شائع أيضا في الأورام الأصغر حجما بسبب تمدد حجاب السرج والجافية المغشية له .
يتخذ القرار المتعلق بتدبير أورام النخامى بالتشاور مع جراح الأعصاب . وتعتمد المعالجة المثلى عادة على حجم الورم وتوضعه وما إذا كان الورم فعالا غديا أم لا . فالأورام الكبيرة التي تصل إلى البنى خارج السرجية تتطلب معالجة جراحية سواء كانت مفرزة أم غير مفرزة . أما الأورام الصغيرة كالأورام البرولكتينية أو الأورام الكبيـرة التي لا يمكن استئصالها جراحيا فيمكن معالجتها دوائيا بالبروموكربتين ( انظر فيما بعد ) .
لا يشير اتساع السرج التركي بحد ذاته إلى وجود ورم نخامي ، وإن كثيرا من المصابين بسرج متسع وخاصة النساء البدينات لديهم ما يسمى متلازمة السرج التركي الفارغ . Embty Sella S حيث تنزاح النخامى بفعل السائل الدماغي الشوكي الذي يدخل السرج عن طريق خلل في الحجاب أعلى السرج . ويندر أن تكون لدى هؤلاء المرضى اضطرابات صماوية . ويمكن تفريق هذه الحالة عن الورم النخامي عادة بواسطة التصوير بالطنين المغناطيسي أو بواسطة التصوير الطبقي المحوري عالي الدقة .
فرط برولكتين الدم ( البرولكتينيمية ) Hyperprolactinemia
متلازمة الضهي - ثر الحليب Galactorrhea Amenorrhea
الأسباب :
يقع البرولكتين تحت تأثير ضبط مثبط مزمن بفعل عامل وطائي ( يفترض أنه الدوبامين Dopamine ) ، وإن أي مركب دوائي أو آفة في الوطاء أو السويقة النخامية تتدخل في إفراز الدوبامين أو فعله تؤدي الى فرط برولكتين الدم . وبنظرة فاحصة إلى الاستعمال السريري الواسع للمركبات الدوائية التي تتدخل في الفعل الدوباميني كالفينوثيازينات نتبين دون غرابة أن معظم حالات فرط برولكتين الدم لا تتسبب عن الغدوم النخامي . فإذا استثنينا استعمال الأدوية والعوامل العصبية أو الآلية فإن تواترحالات الغدومات النخامية عالية إلى حد ما . إن أكثر أورام النخامى حدوثا هو الغدوم الكاره للون Chromophobe الذي كان يظن أنه صامت غديا وغير وظيفي إلا أنه كثيرا ما يكون غدوما مفرزا للبرولكتين ( ورم برولكتيني ) .


جدول أسباب فرط برولكتين الدم
فيزيولوجية

1 - الحمل والإرضاع
2 - تنبيه الثدي
3 - المعالجة بالأستروجيـن
4 – الشدة أو الكرب Stress
5 - الوليد Newborn
آفة نخامية وطائية
1 - ورم مفرز للبرولكتين
2 - قطع السويقة النخامية
3 -أمراض الوطاء : الورم القحفي البلعومي
4 - متلازمة السرج الفارغ
اضطرابات استقلابية
1 - قصور الدرقية
2 - القصور الكلوي
أذية جدار الصدر
الأدوية
1 – الفنوثيازينات والهالوبيريدول
2 - الفامثيل دوبا
3- رزربين
4-ميتوكلوبراميد
5 - الأفيونيات Opiates

المظاهر السريرية : تعتمد المظاهر السريرية لفرط البرولكتينيمية على مستوى الهرمون وجنس المريض واستجابة المريض الخاصة لتأثيرات الهرمون على الثدي وتأثيره المكون للبن . تؤدي فرط البرولكتينيمية في النساء إلى متلازمة ثر اللبن - الضهي ، فالضهي والإلبان الدائم غير المحرض بتنبيه الثدي هما العرضان الوصفيان في هذه الحالة . قد تظهر هذه المتلازمة بعد الحمل وقد لا يكون لها علاقة به . أما في الذكور ، فقد يحدث ثر اللبن لكن العنـانه Impotence ونقص الكرع ( الليبيدو ) أكثر الشكايات حدوثا .




التشخيص : يوضع تشخيص فرط البرولكتينيمية بالاعتبار عند المصابين بأي من المظاهر السريرية الموصوفة سابقا وهي ثر اللبن والضهي الثانوي والعنانة . ويجب قياس برولكتين الدم لتأكيد التشخيص . فإذا كانت مقاديره مزدادة بوضوح ( أكثر من 150 نانوغرام /100 مل ) فمن المربطءوجود غدوم مفرز للبرولكتين . أما في المستويات منخفضة الارتفاع فترجح الأسباب غير الورمية لفرط البرولكتينيمية . قد تحدث بعض الزيادة الفيزيولوجية في مستوى البرولكتين استجابة للشدة . وقد تتفاوت مستويات البرولكتين بشكل واسع نتيجة للدفعات الإفرازية المتقطعة عند المصـايين بالأورام ، لذا يجب أن تجرى عدة قياسات لمستويات البرولكتين لإثبات وجود فرط برولكتينيمية مرض . قد يحدث ثر اللبن الدائم بوجود مستويات سوية من البرولكتين في المصل قد يكون ذلك بسبب زيادة الحساسية لهذا الهرمون .

المعالجة : تفضل كثير من المراكز محاولة البدء بالمعالجة الدوائية في حال الأورام المتوضعة في السرج أو في الأورام ذات الانتشـار الخفيف خارجه . يستعمل البروموكربتين ، وهو شـاد للدوبامين ، بجرعة 10 إلى15 مع يوميا فيؤدي عادة إلى توقف ثر اللبن وعودة الطمث والخصوبة وتحسن الكرع والعنانة . قد يؤدي البروموكربتين إلى تراجع الورم بحد ذاته . ومع ذلك ، تستطب المعالجة الجراحية في المصابين بأورام كبيرة لدرجة أنها أحدثت أعراضا عصبية . والجراحة المجهرية عبر الوتدي Transsphenoid هي التدبير الجراحي المنتقى فهو يحفظ النسيج النخامي السليم المحيط ونادرا ما يؤدي إلى قصور نخامي .كثيرا ما ينجح تشعيع النخامى أيضا سواء باستعمال المصادر الشعاعية التقليدية أو حزم أشعة الذريرات الثقيلة ، لكن حدوث قصور النخامي أكثر مما في المرضى المعالجين بجراحة النخامي عبر الوتدي . وقد يكون هذا مهما في النساء في سنوات الإنجاب أو في الأطفال الذين لم يصلوا طول البالغين .
العملقة وضخامة النهايات Gigantism and Acromegaly :
المظاهر السريرية ( جدول 67 - 3 ) : تعتمد مظاهر زيادة إنتاج هرمون النمو على سن المريض عند بدء حدوث هذا الاضطراب لديه ، فإذا حدثت زيادة هرمون النمو قبل انغلاق المشاشة العظمية أدت زيادة نمو الهيكل طولا إلى العملقة . أما بعد انغلاق المشاشة فإن زيادة هرمون النمو تؤدي إلى ضخـامة النهايات ، وهو اضطراب يتصف بتغيرات في العظم والنسج الرخوة مع اضطرابات استقلابية تعبر عن التأثيرات الفيزيولوجية لعديد الببتيد هذا .
تنجـم التغيرات الفيزيائية الوصفية في ضخامة النهايات عن ضخامة الهيكل والنسج الرخوة

جدول المظاهر السريرية لضخامة النهايات في 100 مريض
مظاهر زيادة هرمون النمو

100
الضخامة الطرفية Acral
100
فرط نمو النسج الرخوة
88
فرط التعرق
87
الوسن والتعب
73
زيادة الوزن
70
المذل
69
ألم مفصلي
46
رهاب الضوء Photophobia
45
أورام حليمية Papilomas
33
فرط الأشعار
32
ضخامة درق
29
شواك أسود
24
ارتفاع ضغط
16
ضخامة قلب
11
حصيات كلوية

اضطرابات الوظائف الغدية الأخرى

70
فرط أنسولين الدم
50
عدم تحمل الغلوكوز
60
اضطراب الطمث أو غيابه
46
نقص الكرع ( الليبيدو ) أو العنانة
13
قصور الدرق
13
ثر اللبن
8
التثدي
4
قصور الكظر

مظاهر موضعة
90
ضخامة السرج
65
الصداع
20
اضطراب الرؤية



نسب المرضى حسب الأعراض السريرية . عن الغدد الصم السريري .


امراض الغدد ENDOCRINE DISEASES

(الشكل ): المظهر الفيزيائي الوصفي لامرأة عمرها 52 سنة مصابة بمرحلة نهائية من ضخامة النهايات. تلاحظ ملامح الوجه الخشنة الضخمة وتبارز الفك السفلي وضخامة اليدين.


وثخانة الجلد ، إذ يتميز المرض بضخامة الأجزاء الطرفية ( الأصابع والأباخس Toes ) وضخامة وخشونة ملامح الوجه مع فقم Prognathism وبروز الجبهة وضخامة اللسان وعمق لحن الصوت . وبما أن هذه التغيرات تحدث تدريجيا فإن مقارنة سلسلة صور مأخوذة للمريض خلال عدة سنوات تساعد عادة في تمييز تغير ملامح المريض . قد يلاحظ المريض زيادة قياس الحذاء أو القبعة أو خاتم إصبعه . وتتضمن الشكايات الأخرى الصداع والضعف وزيادة التعرق والمذل Paresthesias ومتلازمة نفق الرسغ المضـاعفة . وقد تحدث ضخامة الأحشاء وارتفاع الضغط واسترخاء القلب الاحتقاني .
وبالإضافة إلى التغيرات الفيزيائية التي تنتج عن زيادة إفراز هرمون النمو فقد تحدث اضطرابات استقلابية مختلفة ، إذ يضطرب تحمل الغلوكوز في أكثر من خمسين بالمائة من الحالات لكن الداء السكري الصريح لا يحدث ما لم يكن إفراز الأنسولين المعثكلي عاجزا عن الاستجابة للتأثير المنظم المضاد لهرمون النمو . وقد يلاحظ أيضا زيادة معدل الترشيح الكبيبي وعود امتصاص الفسفات الأنبوبي الكلوي وهذا يؤدي إلى زيادة فسفات الدم .
التشخيص : تكون الموجودات الفيزيائية في ضخامة النهايات كاملة التطور وصفية لدرجة لا تدع مجالا للخطأ في التشخيص . أما إثبات التشخيص ومعرفة ما إذا كان المرض في طور الفعالية أم لا فإن ذلك يتطلب قياس هرمون النمو . تتجاوز مستويات هرمون النمو المأخوذة في الحالة

القاعدية الحدود العليا للسواء ( 5نانوغرام / مل ) ولا يمكن تثبيطها بالمناورات الفزيولوجية كاعطاء الغلوكوز . قد تحدث في بعض مرضى ضخامة النهايات استجابة تناقضية في مستويات هرمون النمو استجابة لإعطاء الغلوكوز ، بينما يؤدي إعطاء ل-دوبا الذي ينبه عادة إفراز هرمون النمو إلى إنقاص مستوياته في ضخامة النهايات . قد يسبب إعطاء TRH و GnRH ، اللذين ليس لهما أي تأثير على هرمون النمو ، ارتفاعا متناقضا في مستويات هرمون النمو عند المصابين بضخامة النهايات . وقد يفيد قيـاس تركيزات السوماتوميدين في البلازما أيضا ، ونظرا لأن تبدل مستويات هذا الوسيط الهرموني ( لهرمون النمو ) في البلاسما أقل مما هو عليه في هرمون النمو فيظن أنه يعبر بشكل أدق عن فعالية المرض .
المعالجة : تعتمد معالجة ضخامة النهايات جزئيا على حجم الورم وخاصة إذا ما امتدت كتلته خارج السرج أو أصيب العصبان البصريان أم لا . ونتائج الجراحة هنا غير مرضية بالمقارنة مع أورام النخامى الأخرى ربما لأن الخلايا الإفرازية أكثر تبعثرا وبالتالي لا يمكن إزالتها تماما بطريقة الجراحة المجهرية . يؤدي التشعيع الخارجي إما باستعمال الكوبالت التقليدي أو حزم البروتون عموما إلى تناقص بطيىء في مستويات هرمون النمو المرتفعة ، وفي النهاية ، يوقف تطور المرض ولكن مع حدوث قصور نخامي بنسبة عالية . لقد كان استعمال مضاهي Analogue السوماتوستاتين فعالا في إنقاص مستويات هرمون النمو في بعض المصابين بضخامة النهايات وفي إنقاص حجم الورم في بعض الحالات . واستعمال البروموكربتين أقل فعالية في معالجة ضخامة النهايات بالمقارنة مع معالجة متلازمة الضهي - ثر اللبن .
اضطرابات النخامى الخلفية

Disorders of the Posterior Pituitary

يعتبر الفص الخلفي للنخامى ( النخامى العصبية ) امتدادا تشريحيا للوطاء يحتوي على محاوير Axons ونهاياتْ محوارية عصبية تتوضع نوياتها في المنطقة فوق البصرية وجانب البطينية من الوطاء . يوجد هرمونان ببتيديان هما أرجينين فازوبريسين vasopressin والاوسيتوسين Oxytocin والبروتينات الحاملة لهما وهي النوروفيزين Neurophysins التي تتركب في أجسام خلايا هذه الأعصاب. ينزل هذان الببتيدان والبروتينات الحاملة لهما في المحاوير إلى نهايات العصب حيث تنطلق استجابة لمنبهات فيزيولوجية مختلفة .
يؤدي الاوسيتوسين إلى إطلاق حليب الثدي وقد يعزز تقلصات الرحم أثناء المخاض ، ولا


تعرف وظيفة هذا الهرمون الببتيدي في الذكور . أما الفازوبريسين ( ويعرف أيضا بالهرمون المضاد للإبالة ADH ) فهو هرمون أساسي في تنظيم استقلاب الماء . يؤدي عوز ADH أو اضطراب عمله في الكلية، وهي العضو الرئيسي الهدف له ، إلى حالة من البوال Polyuric تعرف بالبوالة التفهة . يؤدي الإفراز غير الملائم المفرط والفـزيولوجي للهرمون المضـاد للإبالة إلى نقص صوديوم الدم ( متلازمة إفراز الهرمون المضاد للإبالة غير الملائم ) كما بحث في مكان آخر من هذا الكتاب ( فصل 27 ). وللأرجنين فازوبريسين فعالية رافعة للضغط ولم تعرف صلته الفيزيولوجية بعد .
التنظيم الفيزيولوجي للهرمون المضاد للإبالة Secretion Physiological Regulation of ADH :
تحدث تغيرات إفراز الهرمون المضاد للإبالة من النخامى الخلفية أوليا استجابة لتغيرات في أسمولية الجسم . ففي الحالة السوية ، يبلغ معدل الأسمولية تقريبا285 ميلي أسمول / كغ من ماء الجسم . وإن زيادة أسمولية الجسم بمعدل 1 بالمائة ( 3 ميلي أسمول / كغ ) كما يحدث بعد 10 إلى 12 ساعة من حرمان الماء ، تؤدي بشكل سوي إلى زيادة إفراز الهرمون المضاد للإبالة ( شكل 67 - 3 ). وبالمقابل ، يؤدي نقص الأسمولية بعد إعطاء الماء بطريق الفم إلى تمديد سوائل البدن

امراض الغدد ENDOCRINE DISEASES


( الشكل ) : العلاقات بين تركيزات AVP المصل وأسمولية المصل .
مريض مصـاب ببوالة تفهـة كلوية المنشـأ ( مثلثات ) يستجيب بشكـل سوي لزيادات أسمولية المصل .




وتثبيط فوري لإفراز الهرمون المضاد للإبالة . إن تلازم تنبيه مركز العطش الوطائي وتثبيطه استجابة لإفراط التوتر Hypertonicity أو نقص التوتر على التوالي يؤمن آلية فيزيولوجية متوازية لتنظيم أسمولية الجسم .
جدول المنبهات غير الأسمولية لإطلاق الفازوبريسين
العصبية
1- الشدة - الألم – الخوف
2- الجماع
3- الرضاعة
نقص حجم السائل خارج الخلوى الفعال

1- النزف

2- نقص الحصيل القلبي
3- نقص البومين الدم
4- الوقوف المديد
الأدوية

1- المورفين
2- الباربيتورا ت
3- استيل كولين
4- نيكوتين
5- كلوفيرا ت
6- فنكرستين
7- كاربامازبين
نقص اكسجين الدم Hypoxemia

وبالإضافة إلى تنظيم الأسمول فإن عدة عوامل غير أسمولية ( جدول 67 - 4 ) قد تؤثر على إفراز الهرمون المضاد للإبالة ويبدو أن أكثر هذه العوامل أهمية ما يسمى حجم السائل خارج الخلوي الفعال ( ECF ) الذي تضبطه مستقبلات الضغط العالي Baro receptors الموجودة في الأبهر والأذينة اليسرى . إن هبوط الضغط و / أو نقص حجم السائل خارج الخلوي الفعال يؤدي إلى تنبيه إفراز الهرمون المضاد للإبالة عن طريق إشارات signals أدرنالية الفعل إلى الوطاء . ورغم أن تنظيم إفراز هرمون مضاد الإبالة دقيقة بدقيقة يتم عن طريق آلية ضبطه الأسمولي فإن العوامل غير الأسمولية تسيطر في الحالات التي يوجد فيها انحراف في المنبهين(كما في حالة نقص حجم الدم في مريض ناقص التوتر ) .
يعمل هرمون مضاد الإبالة أوليا على النفرون القاصي Distal فيزيد من نفوذية الماء الأسمولية في النبيبات الجامعة والقناة الجامعة ، كما تزداد نفوذية البولة استجابة للهرمون المضاد للإبالة . يعمل الهرمون بآلية تعتمد على الايمبي الحلقي Cyclie AMP تبدأ بارتباطها بمستقبلات موجودة على السطح القاعدي الجانبي للخلية الهدف . ويتأثر هذا الحدث بعدد من العوامل تشمل الكالسيوم والبروستاغلاندينات والستيروئيدات القشرية الكظرية وعدة عوامل أدرنالية الفعل .
البوالة التفهة Diabetes Insipdes
الأسباب :
تضطرب في البوالة التفهة آلية تركـيز البول سواء كان ذلك تاليا لقصور إفرازكمية كافية من الفازوبريسين ( البوالة التفهة المركزية ) أو تاليا لنقص استجابة النبيب القاصي والقناة الجامعة لهذا الهرمون بشكل سوي ( البوالة التفهة الكلوية ) . تتسبب البوالة التفهة المركزية عادة عن رض الرأس واستئصال النخامى الجراحي والأمراض الحبيبومية وداء الخلايا المنسجة X ( هيستوسيتوز ) والأورام الأولية والانتقالية أو بعد أذيات نقص أكسجة الدماغ أو التهاب السحايا والدماغ ، ولا يتضح السبب المرضي في ثلث الحالات على الأقل . قد تحدث البوالة التفهة التالية للجراحة أو رض الرأس بشكل عابر وقد يعقبها دور عابر من نقص صوديوم الدم يعزى إلى إطلاق غير ملائم من الهرمون المضاد للإبالة من النسيج النخامي المصاب ومن ثم يتراجع تماما أو يتطور إلى حالة عوز دائم في الهرمون المضاد للإبالة . وقد تكون البوالة التفهة عائلية في حالات نادرة وتعزى إلى نقص تنسج الخلايا الإفرازية في الوطاء . أما البوالة التفهة الكلوية فقد تحدث كاضطراب وراثي يصيب الذكور غالبا أو قد يكون مكتسبا يعزى إلى أمراض كلوية مختلفة كاضطرابات الشوارد ( نقص بوتاسيوم الدم ، فرط كالسيوم الدم ) أو المعالجة الدوائية ( الليثيوم ) .
التشخيص : الموجودات الأساسية في كل من البوالة التفهة المركزية والكلوية هي العطاش مع حجم بول يزيد عن 3 لترا في اليوم ، وقد يتجاوز أحيانا 5 إلى 10 ألتار في اليوم حسب كمية الماء المتناولة . فيتوقع التشخيص عند من يطرحون كميات كبيرة من بول ممدد ثقله النوعي أقل من 1.010 أو أسموليته أقل من 300 ميلي أسمول / كغ . والمشكلة التشخيصية المهمة الواجب حلها هي تفريق البوالة التفهة بنمطيها عن الاندفاع لشرب الماء ( العطاش النفسي ) حيـي تضطرب قابلية التركيز البولي القصوى تالية لجرف (( (( Wash Out اللب المفرط التوتر بإطراح مستمر لبول ممدد . إن كشف إفراط توتر مصلي واضح ( أسمولية المصل أعلى من295 ميلي أسمول / كغ ) ينفي



العطاش الأولي ولكن يلزم استخدام برنامج حرمان الماء ( تجفاف طوال الليل ) يتبعه إعطاء البتريسين المائي للتفريق بين حالات العطاش الثلاثة . وفي هذا الإجراء يمنع الماء حتى ترتفع أسمولية عينات البول المأخوذة كل ساعة . ففي المصايين بالعطاش الأولي تصبح أسمولية البول أعلى من أسمولية البلاسما وتزداد قليلا استجابة لحقن 5 وحدات من الفازوبريسين المائي تحت الجلد ، بينما في المصابين بالبوالة التفهة المركزية الشديدة فتكون أسمولية البول أقل بكثير من أسمولية المصل وتزداد على الأقل50 بالمائة استجابة للفازوبريسين . أما المصابون بالبوالة التفهة الكلوية فيمكن تمييزهم بإخفاق أسمولية البول المنخفضة في الاستجابة بشكل سوي للفازوبريسين . وأحيانا ، يتطلب المصابون باضطراب جزئي في إفراز الهرمون المضاد للإبالة مزيدا من الاستقصاء باستعمال تسريب المحلول الملحي المفرط التوتر أو اختبارات حرمان الماء الأكثر تعقيدا .
المعالجة : تعتمد معالجة البوالة التفهة المركزية على شدة العوز الهرموني . يفيد في المصابين بالعوز الجزئي إعطاء الكلوربروباميد لتقوية تأثير الهرمون المضاد للإبالة على الأنبوب الكلوي ، ولكن قد يحدث نقص سكر دم وخاصـة إذا تجاوزت جرعة الكـلوربروباميد 250 مع كل يوم . أما المصابون بعوز هرمون مضاد الإبالة الأكثر شدة فيتطلبون معالجة معيضة بالهرمون المضاد للإبالة باستعمال مضـاهياته Analogue التركيبية مثل 1 - ديزأمينو - 8 - د أرجنين فازوبريسين ( ( DDAVP يمكن أن يعطى نفخا بطريق الأنف بجرعة 5 إلى10 ميكروغرام كل 12-24 ساعة أو بالعضل عند الضرورة . ولا توجد معالجة نوعية للمصابين بالبوالة التفهة الكلوية لكن إنقاص حمل الذوائب بتحديد الملح وإعطاء المبيلات الثيازيدية سينقص من البول .

========
الغدة الدرقية






المواضيع المتشابهه
الموضوع كاتب الموضوع المنتدى مشاركات آخر مشاركة
Atlas of Ear Diseases of the Dog and Cat Damas الاسطوانات والبرامج والمحاضرات والكتب الطبية 3 18-11-2014 07:05 PM
Oxidative Stress and Diseases Damas Biomedical & Biological Engineering Books Library 3 01-10-2014 11:31 PM
كتاب علم أمراض الغدد الصماء Endocrine Pathology Damas الاسطوانات والبرامج والمحاضرات والكتب الطبية 3 30-08-2014 09:03 PM
ما هو الشل وكيفية عمله مع موسوعة أوامر الشل للمواقع والسرفرات الحاجب صقر تطوير المواقع 2 18-04-2013 05:11 PM
ي واحد يعرف دكتور امراض صدريه او ليه قريب او هو دكتور امراض صدريه GAGA الطب البشري - العلاج بالأدوية و الأعشاب الطبية 12 29-01-2005 06:16 PM

02-01-2006, 02:08 AM
Jacky غير متصل
طبيب بشري
رقم العضوية: 2113
تاريخ التسجيل: Oct 2003
الإقامة: بلاد الله الواسعة
المشاركات: 2,087
دُعي الى: 0 موضوع
    #2  
الغدة الدرقية :
THE THYROID

يسبب خلل وظيفة الدرق أكثر الاضراربات الصماوية التي يشاهدها الأطباء . يتلو الانسمام الدرقي Thyrotoxicosis ( فرط نشاط الدرق ) زيادة هرمون الدرق بينما يؤدي نقصه إلى قصور الدرقية Hypothyroidism ( الوذمة المخاطية Myxedema ). كثيراً ما يتظاهر اضطراب وظيفة الدرق بضخامة الدرق ويطلق عليها الدرق Goiter .
تنشأ الدرق جنينياً من الجيبة Pouch البلعومية الرابعة ثم تلتقي مكونتاها الجانبيتان لتشكلا غدة درقية ناضجة بشكل الفراشة وزنها 20 غراماً . ويختفي فصاها الجانبيان اللذان يقيسيان 2 × 3 سم خلف العضلتين القصيتين الترقويتين الخشائيتين ويلتقيان ببعضهما ببرزخ يتوضع أسفل الغضروف الحلقي تماماً . يوجد الفص الهرمي في حوالي 30 بالمائة من الحالات وهو يمتد من البرزخ جانباً حتى الرغامى . تتكون الدرق من جريبات كروية ( عنبات ) يكسوها نسيج ظهاري وهي ممتلئة بالغروان Colloid .
يتألف الغروان من التيروغلوبولين الذي يمثل الشكل المختزن للتيروكسين ( ت 4 ) و 3 ، 5 ، 3 تري يودوتيرونين ( ت3) والطليعـة مونو يودوتيرونين ( MIT ) والطليعة داي يودوتيرونين ( DIT ) . توجد أيضاً خلايا أخرى ذات وظيفة تنشأ من العرف Crest العصبي تتوضع جنب الجريبات تدعى الخلايا ( C ) تفرز الكالسيتونين Calcitonin

فيزيولوجية الدرق
Thyroid Physiology

يعتبر اليوديد Iodide ركيزة تصنيع هرمون الدرق ، ويلعب دور منظم ذاتي في استقلاب الغدة الدرقية . تحتوي الغدة الدرقية على ما يقرب من 10.000 ميكروغرام من اليود Iodine وهو مرتبط عضوياً غالباً . تبلغ الحاجة اليومية الدنيا من اليود 200 ميكروغرام ( لإعاضة الضياع الكلوي ) .


إن عوز اليوديد نادر الحدوث في العالم الغني باليود ، إلا أن عوز اليوديد يبقى السبب الأكثر للدراق في العالم ( الدراق المتوطن Endemic Goiter ) ، كما أن عدداً من المصابين بالدراق المتوطن قاصرون عقلياً إذا حدث قصور الدرق منذ الولادة ( الفدامة Cretinism ) بينما يعاني بعضهم من تأخر النمو العضلي الهيكلي إذا حدث نقص هرمون الدرق أثناء الطفولة .
تركز الدرق اليود بآلية قنص فريدة تحافظ بها على نسبة يوديد في الخلية إلى البلاسما تبلغ 50 إلى 1 . يتأكسد اليود المقتنص بسرعة بأنظيم البروكسيداز إلى يود ثم يتعضى Organification بتأثر ثمالات التيروزين الميودنة على التروغلوبولين ليشكل المونو يودوتيرونين والداي يودوتيرونين . يؤدي تقارن هذه المركبات إلى تشكل ت3 و ت4 . يبدأ الحدث الإفرازي باحتساء Pinocytosis التيروغلوبولين من لمعة الجريب يعقبه إطلاق ت4 و ت3 من شكـله الاختزاني بحلّ البروتين الذي تحرضـه الأنظيمات اليحلولية Lysosomal Enzymes . ثم بعد ذلك تفرز الهرمونات ت4 ، ت 3 الفعالة في الدوران . تعتبر الغدة الدرقية المصدر الوحيد للـ ت4 بينما تقدم حوالي 20 بالمائة من ت3 المنتج يومياً .
يوجد عدد من المواد الكيماوية التي تتدخل في استقلاب الغدة الدرقية وقد استفيد من هذه التأثرات لأغراض علاجية كما في البروبيل ثيو بوراسيل ( PTU ) والميثمازول . يحصر كلا الدوائين إنشاء هرمون الدرق ويستعملان سريرياً في معالجة فرط نشاط الدرق ، وتستعمل المواد التي تقتنصها الدرق انتقائياً ( اليوديد ، برتكنتات lodide , Pertechnetate ) في تصوير الدرق التشخيص . يثبط اليود بمقاديره الدوائية إنشاء الهرمون وإطلاقه من غدة الدرق، إلا أن هذا التأثير المثبط قصير الأمد بشكل عام في الأسوياء ولكن إذا استمر تناول اليوديد فإنه يؤدي إلى قصور درق وتشكل دراق معاوض . وتأثير الليشيوم مشابه لتأثير اليوديد في الدرق، وإن استعماله على نطاق واسع في المرض الهوسي - الإكتئابي قد أدى إلى حدوث قصور درقي في المرض المعالجين به .
تجول هرمونات الدرق الدوران بشكـلين : شكل مرتبط بالبروتين وشكل حر . يعتـبر الغلوبولين الرابط للتيروكسين TBG الناقل الرئيسي لهرمونات الدرق إذ يربط حوالي 70 بالمائة منها في الظروف السوية . بينما توجد بروتينات أخرى تلعب دوراً أقل أهمية كطليعة الآلبومين TBPA PreAlbumine والألبومين . توجد كميات ضئيلة لكنها مهمة من ت4 (تبلغ 0.03بالمائة ) و ت3 ( 0.3 بالمائة ) بشكل حر يبقى في حالة توازن سريع مع الجزء المرتبط بالبروتين . تتعلق حالة المريض الاستقلابية بالجزء الحر أكثر من علاقتها بمستوى هرمون الدرق الإجمالي ( المرتبط ) . إن تبدلات تركيز TBG المصل شائعة وهي سبب معظم تغيرات مستوى ت4 المصل غير الناجمة

عن فرط نشاط الدرق أو قصورها ( جدول 68 - 1 ) . لا تترافق هذه التغيرات في مستوى ت4 الإجمالي في المصل مع تغيرات تركيز ت4 الحر . وهكذا ، فإن قياس ت4 الحر أو منسب ت4 الحر ضروري في هذه الحالات لكي نحدد بدقة أهمية تغيرات قيمة ت4 الإجمالي .
( 68 - 1 ) تبدلات تركيز الغلوبولين الرابط للثيروكسين * TBG
- زيادة TBG ( ↑ ت 4 الإجمالي ، ت 4 الحر ← )

الوليد
الحمل ( تأثير الاستروجين )
التهاب الكبد الحاد
البرفرية الحادة المتقطعة
زيادة TBG الوراثي
مانعات الحمل الفمية ( استروجين )
إدمان الهيروئين و / أو الميثادون
استعمال كلوفبرات أو 5- فلورويوراسيل
- نقص TBG ( ↓ ت 4 الاجمالمي ، ت 4 الحر ← )
التشمع
المتلازمة الكلائية Nephrotic
مرض شديد لا درقي
عوز TBG الوراثي
السترويدات الابتنائية Anabolic
القشرانيات السكرية .

( * ) ت 4 : مستوى ثيروكسين المصل FT 4 الثيروكسين الحر .
TBG : الغلوبولين الرابط للثيروكسين .
الغدة الدرقية هي المصدر الداخلي الوحيد للثيروكسين . يتشكل 80 بالمائة من المنتج اليومي لـ ت3 من نزع يود ت4 خارج الدرق رغم أن الدرق تفرز ت3 أيضاً . يعتبر ت3 حيوياً الهرمون الدرقي الأشد فعالية لذا فإن تشكله من ت4 يعتبر خطوة تفعيلية . وبالإضافة لذلك ، قد يتحول ت4 بنزع يوده إلى ت3 المعكوس بما يعطل ت4 إذ أن ت3 المعكوس غير فعال حرورياً . كثيراً ما تضطرب هذه السبل المتوازنة من نزع يود ت4 أثناء المرض الحاد ( شكل 68 - 1 ) بما يؤدي إلى اضطراب تكون ت3 جديد(متلازمة ت3 منخفض ) وزيادة ت3 المعكوس في المصل . ورغم



( الشكل ) : نزع اليود من الثيروكسين ( ت4 ) إلى 3 ، 3َ - دا ي يودو ثيرونين ( 3 ، 3 - ت2 ) عن طريق 3 ، 5 ، 3َ , - تري يودو ثيرونين ( ت3 ) و 3 ،3 َ ، 5َ , تري بودو تيرونين ( ت3 المعكوس أو رت3 ) ، في الشخص السوي وفي مريض مصاب بمرض غير درقي . تعتبر الأقواس المتصلة الحلقة الخارجية لنزع اليود بينما تعـبر الخطوط المتقطعة عن الحلقـة الداخلية لنزع اليود . وإن التغيرات في ت3 و رت3 المترافقة بمرض غير درقي هي تالية للآفات المشار إليها في نزع اليود.


هذه التبدلات يعتبر هؤلاء المرضى أسوياء الدرق ولا يحتاجون إلى إعاضة ت3 . ويصاب مثل هؤلاء المرضى بقصور الدرق إذا استمرت حالة نقص ت3 .
ينتظم استقلاب هرمون الدرق بالمحور الوطائي - النخامي - الدرقي ( شكل 68 - 2 ) . يضبط الهرمون المطلِق لموجه الدرقية TRH ، الذي يفرزه الوطاء ، إنشاء إفراز الهرمون المنبه للدرق TSH . وينتظم الهرمون المنبه للدرق بتأثير تلقيم راجع مثبط لهرمون الدرق . ينبه TSH جيع مراحل إنشاء هرمون الدرق وإفرازه .
تتجلى تأثيرات هرمون الدرق الاستقلابية بآليات مختلفة ، إذ ينظم هرمون الدرق إنشاء البروتين بربطه إلى مستقبلات نووية نوعية ، كما يعزز الأكسدة المتقدرية Mitochondrial وينظم فعالية الأنظيمات المرتبطة بالغشاء . يعتمد نضج الدماغ السوي أثناء الحياة الجنينية والطفولة على وجود كميات كافية من هرمون الدرق ، ويحدث تأخر عقلي لا عكوس في حال غياب هرمون الدرق(القدامة Cretinism ) . أما في اليفع فيؤدي عوز هرمون الدرق إلى تأخر نمو الجسم وتطوره .



( الشكل ) : المحور الوطائي النخامي الدرقي السوي . إن كلا من ت4 و ت3 تؤثر بالتليم الراجع السلبي على النخامى وتثبط إفراز الهرمون المنبه للدرقية ( TSH ) وبعملية مشابهة تنظم إفراز الوطاء للهرمون المطلق للحاثة الدرقية ( TRH ) .

وليس من النادر أن نشاهد حالات من الخرف Dementia العكوس في المسنين تالية لقصور الدرقية .
اختبارات وظيفة الدرق
Thyroid Function Tests
تركيز هرمون الدرق في المصل : لا يمكن لاختبار واحد بمفرده أن يحدد تماماً حالة الغدة الدرقية ، لذا فقد طوّرت فحوص متنوعة لهذه الغاية يجب أن تفسر نتائجها على ضوء الحالة السريرية للمريض . يعتبر قياس ت4 الإجمالي في المصل ( 5 -11 ميكروغرام / 100 مل ) وتركيز ت4

الحر ( 1.5 – 3.5 نانوغرام / 100مل ) ( أو منسب ت4 الحر ) أفضـل اختبار نخل أولي لتحديد اضطراب الوظيفة الدرقية . وبما أن ت4 الإجمالي في المصل يتبدل مع تغيرات تركيز البروتين الناقل ومع تغيرات وظيفة الدرق ، لذا يجب أن تقيم مقاديره بالمقارنة مع قياس ت4 الحر في المصل أو المنسب غير المباشر لـ ت 4 الحر في المصل ، والأفضل هو القياس المباشر لـ ت4 الحر في المصل . ومع ذلك ، لا تزال بعض المراكز تستخدم الطرق غير المباشرة وتحسب (( منسب ت4 الحر ) (0.5 - 1.5) من مجموع ت4 الإجمالي في المصل ونسبة ارتباط هرمون الدرق ( ( THBR . تسمح هذه الطريقة بمعرفة تغيرات الغلوبولين الرابط للثيروكسين TBG في المصل . يحضن مصل المريض مع كمية زهيدة من ت3 الموسوم باليود المشع مع مطرق Matrix ( راتنج ، فحم ، تلك أو ضد ) ويقاس ت3 المرتبط بالمطرق ويحسب كنسبة من أعداد ربط بروتين المصل اشالية ( 25 إلى53 بالمائة ) . تتناسب هذه القيم عكسياً مع تركـيز TBG غير المشبع . وعموماً ، فإن الزيادة أو النقص المتوافقة في كل من ت4 الإجمالي و THBR يشير إلى فرط نشا ط الدرق أو قصور الدرق على التوالي ، بينما توحي التغيرات المتعاكسة بتبدل في TBG الرابط . وإن حساب منسب ت4 الحر من ت4 الإجمالي و THBR يعطي بشكل عام قيماً سوية في حال وجود تغيرات في TBG فقط . يكون منسب ت4 الحر المطلق مرتفعاً في فرط نشاط الدرق ومنخفضاً في قصور الدرق ، إلا أنه قد تكون قيم ت 4 الحر منخفضة أحياناً بشكل مضلل في المصابين بمرض لا درقي ( متلازمة المرض سوي الدرق Euthyroid Sick Sydrome ) وتحل هذه المشكـلة التشخيصية بإجراء سلسلة من فحوص وظيفة الدرق. يفيد قياس قيم ت3 الإجمالي والحر سريرياً فقط عندما يشتبه بالانسمام الدرقي بـ ت3 . وفي هذه الحالة تكون في ت4 سوية ويمكن أن يغفل تشخيص فرط نشاط الدرق في حال عدم قياس ت3 . إن لقياس ت3 المعكوس في المصل قيمة محدودة كاختبار سريري روتيني . يعتبر قياس TSH أفضل اختبار مفرد لكشف قصور الدرقية الأولي حيث تزداد قيمتها في قصور الدرقية الأولي بسبب غياب تأثير هرمون الدرق التلقيمي الراجع المثبط . ويمكن لقياس TSH الحديث بالمقايسة المناعية IMA- TSH ) lmmunometric Assays ) أن يفرق بين قيم TSH السوية (0.5 – 5ميكرو وحدة / مل ) وبين قيمتها المثبطة ( أقل من 1.0ميكرو وحدة / مل ) المشاهدة في فرط نشاط الدرق . وقد تلغي هذه المقايسات الحاجة لإجراء اختبار TRH فيمن يشتبه بوجود فرط نشـاط درق لديهم . ومع ذلك ، فمن السـابق لأوانه استعمال هذه المقايسات IMA) - TSH ) كاختبار نخل روتيتي عند المصابين باضطراب وظيفة الدرق .
يبقى استجابة TSH للـ TRH اختباراً مفيداً جداً . وتتراوح استجابة TSH السوية بين مستوى مصلي 15 و 30 ميكرو وحدة / مل بعد 20 دقيقة من تسريب 500ميكروغرام TRH

بالوريد . ويتوافق ارتفاع TSH بمقدار5 ميكرو وحدة عن الخط القاعدي استجابة للـ TRH مع محور سوي . لا تحدث استجابة في TSH في فرط نشاط الدرق ، أما في قصور الدرق الخفيف مع زيادة حدية في TSH المصل فإنه تحدث استجابة كبيرة لحقن الـ TRH .
اختبار قبط يوديد الدرق المشع Test ( RAIU ) Thyroid Radiolodide Uptake : يمكن حساب مقدار ترا كم كميات من اليوديد القائف (I 123 , I 131 ) في الدرق عند أشخاص معياريين ( 6 إلى 24 ساعة ) لمعرفة فعالية الدرق. وليس لهذا الاختبار أي قيمة في التفريق بين سواء الدرق وقصورها في الغرب نظراً لترويد الغذاء باليوديد . وبالإضافة لذلك قد تكون قيمة قبط اليوديد سوية في كثير من مرضى فرط نشاط الدرق ( 30 بالمائة تقريباً ) وخاصة في الدراق عديد العقد وفي الانسمام الدرفي بـ ت3 . وبناء على ذلك ، فإن اختبار قبط اليوديد المشمع السوي لا ينفي وجود فرط نشاط الدرق . يشاهد عادة انخفاض قيم قبط اليود ( أقل من 3 بالمائة ) في المصابين بفرط نشاط درق مرافق لالتهاب درق بعكس القيم السوية أو العالية منه المشاهدة في داء غريف ،كما يعتبر نقص قيمة قبط اليوديد المشع مظهراً للانسمام الدرقي التالي لتناول كمية مفرطة من هرمون الدرق .
الاختبارات المناعية : يترافق مرض الدرق المناعي الذاتي ( التهاب درق هشيموتو وداء غريف ) باختبارات إيجابية للأضداد الموجهة للمستضدات الدرقية النوعية ( ضد الجسيمات الدقيقة Microsomal وضد الثيرو غلوبولين ) التي تفيد في كشف هذه الاضطرابات المناعية . وقد ساعدت المقايسة الحيوية للغلوبولين المناعي المنبه للدرق TSI ، وهي علامة نوعية لداء غريف ، في تشخيص هذا المرض وتدبيره . إن تناقص مستوى TSI أثناء المعالجة بالأدوية المضادة للدرق مشعر جيد لهدأة المرض وتخفيف المعالجة أو إيقافها .
التفريس الومضاني Scintiscan : يزودنا اختبار RAIU بمعلومات مفيدة عن تشريح الدرق . إذ يكشف التفريس بعد 6 ساعات التوزع المتجانس لليوديد I 123 في الدرق السوية ، بينما قد تكون فعالية I 123 غير متجانسة في التهاب درق هشيموتو وفي الدراق عديد العقيدات . وبالإضافة لذلك ، يفرق هذا الاختبار العقد الدرقية ذات الوظيفة ( السليمة ) عن العقد اللاوظيفية ( قد تكون خبيثة ) . تبدي العقد ذات الوظيفة فعالية يودية I 123 سوية ( فاترة warm ) أو زائدة ( حارة Hot ) بينما تفشل العقد اللاوظيفية في تركيز اليوديد I 123 ( باردة Cold ) .
التخطيط بالصدى Sonography : يفرق التخطيط بما فوق الصوت بشكل حاسم ما إذا كانت العقدة اللاوظيفية على التفريسي اليودي I 123 ( عقد باردة ) كيسية أم صلدة . كما أن هذه الطريقة غير الباضعة Noninvasive مفيدة جداً في متابعة حجم العقد الدرقية كما توفر أساساً

موضوعياً لتقييم المعالجة المثبطة بـ ت4 .
الخزعة بالإبرة Needle Biopsy : أصبحت الخزعة الرشفية بإبرة رفيعة وإجراء فحص خلوي للنسج أفضل طريقة الآن لتقيم العقدة الدرقية . وقد أصبحت نوعية وحساسية هذه الطريقة موثوقة لدرجة أن معظم المراكز قد اعتمدت خزعة الإبرة كخطوة أولى في تقييم العقدة الدرقية حتى قبل إجراء التفريس الومضاني .
الانسمام الدرقي Thyrotoxicosis
فرط نشاط الدرق
Hyperthyroidism
الانسـمام الدرقي حالة سريرية شائعة تتلو زيادة هرمون الدرق ويمكن أن تتسبب عن عدد من الاضطرابات المختلفة التي يجب تفريقها حسب المريض لإجراء التدبير المناسب ( جدول 68 – 2 ) . يعتبر داء غريف أكثر سبب للانسمام الدرقي بينما الدراق العقيدي السمي أكثر انتشاراً في المسنين . كثيراً ما يترافق الانسمام الدرقي العابر مع التهاب الدرق كما أصبح التعرض للإيوديد ( الدراسـات الظليلية ) والأدوية الحاوية على اليود ( أميو دارون ) نسبي أكثر إحداثاً للانسمام الدرقي . أما الحالات الأخرى المذكورة في القائمة فهي نادرة نسبياً .
داء غريف Grave’s Disease
يتألف هذا الاضطراب المناعى الذاتي المعقد من الدراق السمي والجحوظ ونادراً ( أقل من 1
جدول أسباب الانسمام الدرقي

داء غريف
الغدوم السمي Adenoma
التهاب الدرق
فرط نشاط الدرق المحدث باليوديد
الانسمام الدرقي المفتعل Factitious
سرطانة الدرق السمية
سدى المبيض السمية Toxic Struma Ovarii

بالمائة ) من اعتلال جلدي ، وقد تحدث هذه المظاهر مجتمعة أو منفردة . توجد غلوبولينات مناعية شاذة ( أضداد لمستقبلات TSH - TRAB ) تعتبر مسؤولة عن فرط نشاط الدرق يمكن قياسها الآن بالمقايسة الحيوية . والغلوبولينات المناعية المحرضة للدرق ( TSI ) أضداد لموضع مستقبل TSH غدة الدرق السوية . ولهذه الغلوبولينات قوة شادة Agonist تحرض فرط نشاط الدرق . ولم تتضح بعد العوامل المبدئة لتشكل TRAB ودورها في حدوث الجحوظ أو الاعتلال الجلدي .
المظاهر السررية : المظهر السريري لمصاب بانسمام درقي متباين جداً ( جدول 68 - 3 ) . وتتعلق الأعراض السـريرية بسن بدء المرض ومدة الحالة وشدة زيادة الهرمون . وأكثر ما يشكو المريض من قصة نرفزة وعدم تحمل الحر وتعرق وخفقان ورجفان ونقص وزن ، إضافة إلى أننا قد نلاحظ تغير قياس قبة العنق ( بسبب الدراق ) والاضطراب العيني ( اعتلال غريف العيني ) . يترافق المرض الأطول أمداً بمظاهر التقويض المزمن ، إذ تضمر عضلات الهيكل وخاصة في زنار الطرف مما يؤدي إلى اعتلال العضل الداني Proxmal وقد يجد المريض صعوبة في صعود السلالم أو النهوض من وضعية الجلوس . ورغم أن الزلة في غياب المرض القلبي كثيرة الحدوث إلا أن المرض الأكثر شدة قد يتظاهر باعتلال عضلة قلبية شديد واسترخاء قلب احتقاني وخاصة في المسنين .
( جدول ) المظاهر السريرية للانسمام الدرقي

العلامات

الأعراض

ضخامة الدرق
العصبية Nervousness
الحملقة وتلكؤ العين
عدم تحمل الحر ( تعرق )
الجحوظ وبروز العين
خفقان
جلد ناعم حار
الارتعاش
وذمة الظنبوب
نقص الوزن ( شهية جيدة )
رجفان دقيق
ضعف عضلي
سرعة المنعكسات
تقلقل انفعالي
انفكاك الظفر Onycholysis
كثرة التغوط
تسرع قلب أو رجفان أذيني









تتبدى التغيـرات النفسية بالقلق والهيوجية وضعف التركيز والتململ وتقلقل الانفعال ، وبالإضافة لذلك فقد يكون الأرق وكثرة النسيان من المظاهر المزعجة .
الموجودات الفيزيائية : توجد لدى غالبية الشباب المصابين بفرط نشاط الدرق ضخامة درقية ( دراق) . وتعتبر ضخامة الدرق المتناظرة الشاملة مميزة لداء غريف بينما تحدث التغيرات غير المتناظرة في الدراق العقيدي السمي . يشير سماع اللغط Bruit فوق الدرق إلى زيادة توعيتها ويشاهد ذلك عموماً في داء غريف فقط . كما أن وجود فص هرمي مجسوس عند مصاب بفرط نشاط درق يشير إلى وجود داء غريف .
تعزى التبدلات العينية إلى زيادة هرمون الدرق أو إلى الاعتلال العيني في داء غريف ، ويسبب ازدياد توتر الودي الذي يعزى إلى زيادة هرمون الدرق، اتساع فتحة الأجفان الوصفية ( الحملقة stare ) وإخفاق الجفن العلوي عن متابعة حركة كرة العين ( تلكؤ العين Lag ) . يعزى الجحوظ Exophthalmos أو بروز المقلة للأمام إلى توضع الشحم وعديد السكاريد المخاطي والخلايا اللمفية خلف الحجاج . تلك هي الأعراض الرئيسية لاعتلال غريف العيني يضاف إليها تحدد حركة العين وحدوث الشفع بسبب ضعف العضل خارج العين .
كثيراً ما يلاحظ الجلد الناعم الحريري الدافئ اللماع في فرط نشاط الدرق وقد تكون هشاشة الأشعار وتساقطها مزعجاً وخاصة في النساء . يندر حدوث فرط التصبغ على السطوح الباسطة والتعجر ( تعجر الأصابع الدرقي Thyroid Acropachy ) بينما تكثر مشاهدة انفكاك الظفر أو انفصال القسم القاصي من الظفر عن فراق الظفر ( أظافر بلامر Plammer ) ، ورجفان اليدين الدقيق واليدان متباعدتا الأصابع ، وسرعة المنعكسات الوترية ، وقد تشاهد الوذمة المخاطية أمام الظنبوب في داء غريف .
قد يكشف بالفحص الفزيائي عدد من الاضطرابات القلبية الوعائية كتسرع القلب الجيبي مع اتساع الضغط النبضي الذي قد يتطور إلى رجفان أذيني واسترخاء قلب احتقاني . ومن المظاهر الشائعة أيضاً سماع نفخات انقباضية جريانية وضربات قوية في قمة القلب .
التشخيص : يسهل تشخيص الحالات الوصفية من داء غريف . قد تكون المظاهر العينية الوصفية طفيفة في كثير من الحالات كما قد يكون الدراق خفيفاً ( وخاصة في المسنين ) وقد تكون المظاهر الجهازية قليلة ، لذا فقد تمر عدة سنوات قبل تشخيص هذه الحالات . تكون مستويات ت4 الإجمالي و ت4 الحر في المصل في معظم الحالات مرتفعة ، وإذا كانت سوية فيجب عيار ت3 حيث أن الانسمام بـ ت3 يحدث في 5 إلى 10 بالمائة من الحالات . وإذا كانت جميع الفحوص غير

حاسمة في التشخيص تجري استجابة TSH لزرق TRH حيث تكون الاستجابة مسطحة في حال الإصابة بفرط نشاط الدرق . يمكن قياس TSH القاعدي بواسطة IMA - TSH الذي يحل محل اختبار التحريض بـ TRH .
كثيراً ما يتأخر تشخيص فرط نشاط الدرق في المسنين بسبب طيبعة المرض المخاتلة ، ويوصف هؤلاء المرضى بأنهم ((خاملون Apathetic )) بسبب قلة مظاهر نقص الودي . وقد تتبدى المظاهر المسيطرة في أجهزة أخرى كالجهاز القلبي الوعائي ، إذ يصاب المرضى برجفان أذيني واسترخاء قلب احتقاني . وغالباً ما يغفل تشخيص فرط نشاط الدرق في غياب الاعتلال العيني والدراق . ويجب التقصي عن فرط نشاط درق عند المسنين إذا كشف لديهم اضطراب قلبي وعائي حديث البدء . وينتبه في المصابين باضطرابات جهازية غير درقية إذا وجدنا ارتفاعاً في ت4 الإجمالي والحر فقد يكون عابراً تالياً لمرضهم ويتطلبون مراقبة جدية بإجراء اختبارات متتابعة لوظيفة الدرق لبيان حالتهم الد رقية .
قد يصعب تفريق عصاب القلق سريرياً عن فرط نشاط الدرق ، فقد يشكو هؤلاء المرض من رجفان وخفقان وهيوجية وتعب. يترافق عصاب القلق الوصفي عموماً بهمود ونقص وزن مترافق بقهم ويد باردة رطبة مع نبض سوي أثناء الراحة ( النوم ) . وإذا بقيت الشبهة السريرية بفرط نشاط الدرق يجري اختبار نخل بعيار ت4 الحر لإيضاح التشخيص . وقد نجد في بعض المصـابين باضطرابات نفسية ( 10 بالمائة ) ارتفاعاً عابراً في مستويات ت4 ، الإجمالي والحر في المصل لذا يجب إجراء فحوص متتابعة أو فحوص أخرى لنفي وجود فرط نشاط الدرق .
قد يحدث اعتلال غريف العيني مع درق سوية أو حتى في مريض مصاب بقصور درق . ويجب أن يوضع في الاعتبار أمراض أخرى في الحجاج أو في الحيز خلف الحجاج كسبب للجحوظ ، وقد تعطي أورام الحجاج الكاذبة انتباجاً عضلياً خارج العين مشابهاً على التصوير الطبقي المحوري أو على التخطيط بالصدى . إذا كان الاعتلال العيني مضاعفاً وكان اختبار TRH وتحليل TSI إيجابياً يمكن بشكل عام وضع تشخيص داء غريف . وتوجد مظاهر أخرى لداء غريف تحدث في المراحل النهائية في معظم الحالات .
يوحي وجود فرط نشاط الدرق في غياب الدراق بالانسمام المفتعل أو التهاب الدرق ( أو نادراً ورم في سدى المبيض ) . يكون اختبار RAIU مثبطاً في كلا الحالتين ، ويكون ثيرو غلوبولـين المصل مرتفعاً في التهاب الدرق لكنه ينقص عند من يتناولون هرمون الدرق الخارجي .
المعالجة : داء غريف مرض محدد لذاته ، إذ تميل 30 بالمائة من الحالات إلى الهدأة تلقائياً خلال

سنة إلى سنتين . ويمكن استعمال الأدوية المضادة للدرق مؤقتاً للسيطرة على الأعراض كما يمكن استئصال الدرق باليود المشع I 131 أو بالجراحة . ويعتمد انتقاء طريقة المعالجة على سن المريض وحجم الغدة وشدة المرض .
الأدوية : يضبط الثيوناميد بروبيل ثيويوراسيل ( PTU ) والمثيمازول Methimazol ( تبازول ) مظاهر فرط نشاط الدرق في جميع الحالات تقريباً . تثبط هذه الأدوية إنشاء هرمون الدرق وتعيد وظيفة الدرق إلى السواء خلال 4 إلى 8 أسابيع . يوصى بجرعة أولية 150 إلى 300 مغ كل 8 ساعات من الـ PTU أو 10 إلى15 مع كل 12 ساعة من المثيمازول ، وتخفف الجرعات إلى جرعة صيانة إذا تحقق السواء الدرقي فيعطى 50إلى 100 مع مرتين يومياً من الـ PTU أو5إلى 10 مغ مرة يومياً من المثيمازول . يفضل استعمال الأدوية المضادة للدرق في الأطفال واليفعان والحوامل ، كما تستعمل أيضاً في المرضى البالغين والمسنين لإحداث السواء الدرقي قبل معالجتهم باليود المشع ( I 131 ) أو الجراحـة . تؤدي الأدوية المضـادة للدرق إلى هدأة دائمة في حوالي 30 بالمائة من المصابين بداء غريف عادة خلال 3 إلى 6 أشهر من المعالجة . ويشير تناقص TSI خلال المعالجة إلى حدوث الهدأة وهي دليل جيد لإيقاف المعالجة .
يعتبر التهاب الجلد العابر أكثرمضاعفات الأدوية المضادة للدرق حدوثاً وهي لا تتعلق بالجرعة وتزول عادة رغم متابعة المعالجة ، كما قد يحدث شرى وحكة أيضاً . وقد يحدث عند المعالجين ب PTU نقص في الكريات البيض متعلق بالجرعة مع ألم عضلي وألم مفصلي وارتفاع الفسفتاز القلوية في المصل . ويمكن السيطرة على هذه المضاعفات عموماً بتعديل الجرعة وضبطها . ويعتبر ندرة المحببات Agranulocytosis أخطر مضاعفات هذه المعالجة حدوثاً وهي لا تتعلق بالجرعة وليس لتعداد الدم الروتيتي أي قيمة للتكهن بحدوثها لأن هذه المضاعفة تحدث بشكل حاد . وينصح هؤلاء المرضى بمراقبة الحمى والتهاب الحلق وأن يبلغوا أطبائهم عن حدوثها فوراً . ولحسن الحظ يشفى غالبية المرضى من ندرة الحبيبات حالما يوقفون هذا الدواء .
يمكن ضبط زيادة فعالية الودي بإعطاء حاصرات بيتا الأدرنالية الفعل ، إذ يستطب إعطاء البرويرانولول ( 40 مغ كل 6 ساعات) في الحالات الشديدة من الهياج والرجفان وتسرع القلب . ويجب أن لا تعطى حاصرات بيتا في المريض المصاب بمرض قلب انسمامي درقي شديد .
تفضل المعالجة باليود المشع I 131 لمعظم المصابين بدأء غريف ، وإن جرعة 7 إلى 12 ميلي كوري I 131 مناسبة لتحقيق السواء الدرقي في معظم المرضى . إن هذا النمط ،من المعالجة غير باهظ التكاليف ويسهل تطبيقه حيث أن تعرض الأقناد لهذه المادة ضئيل جداً ( أقل مما في التصوير
-

الشعاعي التشخيص ) كما أن حدوث التأثيرات الوراثية بعيد الاحتمال . وهكذا ، يمكن استعمال اليود المشع I 131 في جميع المرضى البالغين . يمنع استعمال اليود المشع أثناء الحمل ، لذا يجب إجراء اختبار الحمل قبل المعالجة أو أن تعطى جرعة الدواء أثناء النصف الأول من الدورة الطمثية . ويعتبر قصور الدرقية طويل الأمد أهم المضاعفات غير المرغوبة للمعالجة باليود المشع ( في 70 بالمائة من المعالجين خلال 10 سنوات ) . وقد يحدث قصور درق يتعلق بالجرعة بشكل حاد بعد المعالجة ( خلال ستة أشهر ) في عدد من المرضى المعالجين . ولا يمكن تجنب هذه المضاعفات إذ أن الجرعات الأقل قد تفشل في إحداث السواء الدرقي .
الجراحة : لا يزال أستئصال الدرق الجراحي مفضلاً في الأطفال الذين لا يمكن ضبطهم بالأدوية المضادة للدرق وكذلك في الشبان في حال ضخامة الدرق الشديدة . والطريقة المثلى هيَ استئصال الدرق تحت التام يقوم بها جراح خبير ، فهي طريقة مجدية قليلة المراضة Morbidit . ومن المضاعفات المهمة لهذه الجراحة أحياناً أذية العصب الحنجري الراجع مع شلل الحبل الصوتي وحدوث قصور دريقية دائم وقصور درقية . قد يحدث قصور درق طويل الأمد ( 40 بالمائة خلال 10 سنوات ) رغم جودة العمل الجراحي ، وقد يحدث قصور درقية بعد الجراحة مباشرة في 5إلى 10 بالمائة من المرضى . ومع ذلك ، قد يعود فرط نشا ط الدرق في حوالي 5إلى 10 بالمائة من الحالات ويجب دوماً أن يعالج باليود المشع I 131 ، إذ أن إعادة الجراحة يترافق بزيادة حدوث المضاعفات الكبيرة .
فرط نشاط الدرق أثناء الحمل Hyperthyroidism During Pregnancy : داء غريف مسؤول عن معظم حالات الانسمام الدرقي المرافقة للحمل ، ويجب أن تعالج دائماً بالأدوية المضادة للدرق . نادراً ما تستطب الجراحة كما يمنع تطبيق المعالجة باليود المشع I 131 . يجب أن تكون جرعة الدواء المضاد للدرق في الحد الأدنى الكافي لإعادة السواء الدرقي . تعتبر هذه الأدوية المشيمة بحرية لذا قد يحدث قصور درق ودراق في الجنين إذا استعملت جرعة كبيرة غير ملائمة من الدواء . وعموماً ، يعتبر البروبيل ثيويوراسيل الدواء المفضل في المريضة الحامل التي تحتاج معالجة بالثيوناميد ، إذ وصفت حالات من لا تنسج الجلد Aplasia cutis في بعض الأجنة بعد المعالجة بالمثيمازول . يجب مراقبة حالة الدرق عند الأم الحامل بعيار ت4 الحر إذ أن ت4 الإجمالي يرتفع بشكل سوي أثناء الحمل بسبب ارتفاع مستوى الأستروجين الذي يرفع مستوى TBG المصل . وعلى الطبيب الذي يعتني بطفل وليد لأم مصابة بداء غريف أن يراقب وجود مرض غريف الوليدي بعناية ، إذ يحدث نقل منفعل للـ TSI وقد يؤدي إلى فرط نشاط درق وليدي عابر . وينبئنا عيار مستوى TSI دم الحبل السري عن الوليد الذي في خطر الإصابة بداء غريف .


الدراق العقيدي السمي Toxic Nodular Goiter :
يحدث هذا السبب الشائع لفرط نشاط الدرق عند المسنين الذين لديهم دراق عقيدي قديم تتطور عند قلة منهم فقط مظاهر فرط نشاط درق . ولم يتضح بعد لماذا تتطور قلة من الدراقات العقيدية لتصبح ذاتية الوظيفة وتؤدي إلى حالة سمية . يشكو هؤلاء المرضى عادة من أعراض وعلامات تعود إلى الجملة الوعائية الدماغية أو الوعائية القلبية أو العضلية الهيكلية أو المعدية المعوية ، وكثيراً ما يستخفي فرط نشـاط الدرق لدى هؤلاء المرضى بمظاهر غير درقية بما يؤخر وضع التشخيص الصحيح عادة ، لذا يجب أن تستقصى وظيفة الدرق في المسنين المصابين بدراق عقيدي إذا اشتكوا من أعراض مرضية جديدة . تكون قيم ت4 الحر مزدادة بشكل غير حاسم في غالبية هؤلاء المرضى المصايين بفرط نشاط درق ، فقد تكون خ قيم ت4 في 10 إلى15 بالمائة سوية لكن تركيز ت3 في المصل مرتفع ( انسمام بـ ت3 ) ويجب أن تجرى هذه المعايرة دوماً عندما يشتبه سريرياً بوجود فرط نشاط درق في المسنين .
يمكن معالجة غالبية مرضى الدراق العقيدي السمي باليود المشع I131 وتتراوح الجرعة الفعالة عموماً بين 15 و 30 ميلي كوري . وقصور الدرق التالي لهذه المعالجة أقل تواتراً مما في داء غريف ويفضل إحداث السواء الدرقي بالأدوية المضادة للدرق قبل إعطاء جرعة اليود المشع لتجنب تفاقم الانسمام الدرقي . وقد تستطب الجراحة فيمن لديهم دراق كبير ( أكثرمن 100 غ ) وكذلك إذا ضغط الدراق على ما جاوره .
التهاب الدرق Thyroiditis :
قد يكون الانسمام الدرقي مظهراً عابراً لالتهاب الدرق الحبيبومي تحت الحاد والتهاب الدرق اللمفاوي تحت الحاد . فالتهاب الدرق الحبيبومي مرض شروسي المنشأ بينما يتسبب التهاب الدرق اللمفاوي عن أذية مناعية ذاتية . يكون الانسمام الدرفي المرافق لالتهاب الدرق الحبيبومي خفيفاً عادة ونادراً ما يتطلب معالجة عرضية ، بينما قد يتطلب الانسمام الدرقي المرافق لالتهاب الدرق اللمفلوي معالجة خاصة لأنه أطول أمداً وأكثر شدة ، ويقدر بأن هذه الحالة تسبب 15 إلى 20 بالمائة من حـالات الانسمام الدرقي في البـالغين وهي كذلك سبب شـائع لالتهاب الدرق بعد الوضع Postpartum . يتصف كلا الشكلين من التهاب الدرق بنقص قبط اليود المشع RAIU . ومن المهم تفريق التهاب الدرق عن داء غريف لأن المعالجة باليود المشع I 131 ، أو الجراحة غير مستطبة كما أن الأدوية المضادة للدرق ( بروبيل ثيويوراسيل أو مثيمازول ) غير فعالة . يعالج هؤلاء المرضى عرضياً بحاصرات بيتا (بروبرانولول ) حتى يهدأ المرض .

فرط ثيروكسين الدم في المرض الحاد Hyperthyroxinemia :
قد يكون كل من ت4 المصل الإجمالي والحر مرتفعاً بشكل عابر أثناء مرض جهازي حاد ( غير درقي ) وخاصة في المسنين وهي لا تمثل فرط نشاط درق حقيقي . يكون تركيز ت3 المصل سوياً أو منخفضاً وتكون استجابة TSH لزرق الـ TRH سوية أو مرتفعة قليلاً . يمكن استبعاد فرط نشاط الدرق بشكل عام بإثبات أن قي ت4 تعود إلى السواء أثناء الشفاء من المرض الحاد . قد نشاهد ظاهرة مشابهة مرافقة للمرض النفسي الحاد . ومن المهم أن لا تلتبس هذه المظاهر في المرض الحاد غير الدرقي مع تشخيص فرط نشاط الدرق الحقيقي .
فرط ثروكسين الدم بسوء ألبومين الدم العائلي ( FDH ) Dysalbuminemic Hyperthyroxnemia
هذه الحالة ذات صفة صبغية جسدية قاهرة قد تكون سبباً مهملاً لارتفاع ت4 الإجمالي ومنسب ت4 الحر . يوجد لدى هؤلاء المرضى ألبومين شاذ له ولع زائد لـ ت4 مما يؤدي إلى ت4 إجمالي عالي في المصل . وإضافة لذلك ، يكون منسب ت4 الحر مرتفعاً أيضاً ويحسب بطريقة قبط ت3 لأنه ليس للآلبومين الشاذ ولع زائد بالـ ت3 ، وبذا يمكن خطأ وضع تشخيص فرط نشاط درق . يكون تركـيز ت4 الحر في المصل ومستوى ت3 الإجمالي سوياً في هؤلاء المرضى . وهكذا ففي غياب المظاهر السريرية لفرط نشاط الدرق فإن وجود منسب ت4 حر زائد يوحي بوجود FDH كتشخيص تفريقي محتمل .
أزمة الانسمام الدرقي Crisis Thyrotoxic :
تعزى هذه الحالة الطبية الإسعافية إلى تفاقم مظاهر الانسمام الدرقي المحرضة بالشدة . كما توجد مظاهر سريرية أخرى تتضمن التوهان العقلي Disorienfation والحمى وتسرع القلب اللامتناسب واليرقان ، وتسوء حالة المريض سريعاً بالصدمة والسبات . لا يزال معدل الوفيات في أزمة الانسمام الدرقي ( العاصفة الدرقية ) مرتفعاً . يوضع التشخيص سريرياً لأن الوضع لا يسمح بانتظار إثبات فرط نشاط الدرق مخبرياً ويجب أن نبدأ المعالجة اعتماداً على التشخيص السريري .
إن للتدابير العلاجية الداعمة أهمية المعالجة النوعية ، إذ نسيطر على الحرارة المرتفعة بتطبيق الكمادات الباردة وإعطاء الأسيت أمينوفن Acetaminophen ( الأسرين مضماد استطاب ) . يعالج هبوط الضغط بزيادة الحجـم ومقبضـات الأوعية . وتدعم التغذية أثناء الطور التقويضي الشديد . تتضمن المعالجات الأخرى إعطاء القشرانيات السكرية ( هيدوكرتيزون 100 مع ثلاث مرات يومياً ) لتغطية حالة الشدة




الشديدة وقصور الكظر النسبي . تتضمن المعالجة النوعية إعطاء بروبيل ثيويوراسيل ( 200 مغ كل 4 ساعات ) والبروبرا نولول ( 40 مغ كل 6 ساعات ) واليوديد ( 500مغ مرتين باليوم ) . يستعمل اليوديد كحاصر نوعي لإفراز هرمون الدرق، ويفضل أن يعطى PTU قبل إعطاء اليوديد أو بنفس الوقت . يعالج انكسار معاوضة القلب بجرعات مناسبة من الديجوكسين والمبيلات . وإذا كان استرخاء القلب هو العنصر المسيطر في أزمة الانسمام الدرقي فإن حاصرات بيتا قد تكون مضادة استطباب . تؤمن هذه المعالجة المشتركة تحسيناً مجدياً لأزمة الانسمام الدرقي خلال بضعة أيام .
جدول أسباب قصور الدرقية

ا لأولي
التهاب درق هشيموتو
الوذمة المخاطية الغامضة
المناعي الذاتي
معالجة فرط نشاط الدرق باليود المشع I 131
استئمصال الدرق تحت التام
علاجية المنشأ

عوز اليوديد أو زيادته
ليثيوم ، أميودارون
الأدوية المضادة للدرق
المحدث بالأدوية
عيب أنظيم تركيبي
سوء أو عدم تشكل الدرق
الولادية

الثانوي
تشعيع علاجي
مرض حبيبومي
تنشؤات ورمية
سوء وظيفة وطائية
تشعيع علاجي
جراحة نخامية
قصور نخامى غامض
تنشؤا ت
تنخر نخامى بعد الوضع
سوء وظيفة نخامية

قصور الدرقية
Hypothyroidism
يحدث عوز هرمون الدرق إما بسبب عيب درقي أولي أو بشكل أندر تالياً لمرض نخامي أو وطائي ( قصور درقية ثانوي ) . قصور الدرقية الأولي اضطراب شائع ( انتشاره 0.8 بالمائة ) وتتفاوت مظاهره السريرية بين قصور الدرقية الخفيف والوذمة المخاطية Myxedema الشديدة . وتحدث الحالة الأخيرة في حال قصور الدرق الشديد المديد وتعزى إلى توضع عديدات السكريد المخاطية Mucopolysaccharides في الجلد والأنسجة الأخرى .
يوجد مرضـان كسبيان قد يكون لهما علاقة بالمناعة الذاتية هما التهاب الدرق الضموري ( الغامض ) والتهاب درق هشيموتو Hashimoto ، وهما مسؤولان عن معظم حالات قصور الدرقية ( جدول 8 6 – 4 ) . أما قصور الدرقية العلاجي المنشـأ Iatrogenic التالي للمعالجة الجذرية ( باليود المشع I 131 أو بالجراحة ) لفرط نشا ط الدرق فتشكل المجموعة الرئيسية الثانية . وقد أصبحت بعض الأدوية الحديثة ( اليوديد ، الليشيوم والأميودارون ) أسباباً شائعة لقصور الدرقية . أما الأسباب الولادية فنادرة وتوجد عموماً في الطفولة ، أما الأسباب الثانوية المؤدية لقَصور الدرقية فهي قليلة ( تشكل تقريباً 1 بالمائة ) .
المظاهر السريرية : (جدول 68 - 5 ) :
تعتمد الموجودات السريرية لقصور الدرقية على درجة المرض وشدته والعمر الذي بدأ فيه . فالفدامة Cretinism حالة من التخلف العقلي، والحركي اللاعكوس تحدث خلال ستة أشهر بعد الولادة في الأطفال المصابين بقصور الدرقية . ويساعد النخل الجموعي الواسع عند الولادة في كشف هذا العوز الاستقلابي القابل للشفاء ، إذ تمنع المعالجة المعيضة المناسبة بهرمون الدرق حدوث هذه الحالة الخطرة أو تخفف من شدتها . يحدث قصور الدرقية الولادي في 1 من5000 مولود . يترافق حدوث قصور الدرقية في الأطفال بنقص النمو وتأخر البلوغ ، ويتأخر العمر العظمي نسبة للعمر الزمني . وقد تؤدي الطبيعة المختالة لقصور الدرقية في البالغين لتأخر كشف المرض عدة سنوات ، إذ تكون الأعراض غير وصفية كثيراً ما يغفل عن تشخيص قصور الدرقية الأولي في غياب الدراق . ويعتبر التعب والوسن Lethargy وعدم تحمل الرد وألم العضل والمفصل أكثر الأعراض حدوثاً بشكل عام . يكون الجلد جافاً متوسفاً وكثيراً ما تقل الأشعار ، وإن انتفاخ الوجه والوذمة حول الحجـاج من المظاهر الوصفية . يصبح الصوت خشناً أجش، وتحدث في المرضى المسنين تغيرات عقلية وتخليط Confusion وزور Paranoia وكآبة وخرف Dementia تعزى


جدول المظاهر السريرية لقصور الدرقية

العلامات
الأعراض

جلد بارد جاف وخشن
ضعف
وذمة حول الحجاج ومحيطية
وسن وتعب
شعر خشن هش
اضطراب الذاكرة
شحوب الجلد
عدم تحمل البرد
ثخن اللسان
زيادة الوزن ( قهم )
بطء الكلام
إمساك
نقص المنعكسات
تساقط الأشعار
ارتفاع الضغط
بحة الصوت
بطء القلب
صمم
انصباب تأموري وجنبي
زلة تنفسية
حبن
ألم عضلي ، ألم مفصلي
بهق Vitilgo
مذل

ألم بركي Precordial
عدم انتظام الطمث
عادة إلى تقدم السن . تحدث متلازمة انحصار العصب فتؤدي إلى الصمم والمذل في اليد ( توزع العصب المتوسط ) الذي يعزى إلى متلازمة نفق الرسغ.تشتد المظاهر السابقة في قصور الدرقية الشديد ( الوذمة المخاطية ) وتصبح مميزة لهذا المرض . يؤدي توسف الجلد الواسع إلى تقشره وإلى ارتشاح تحت الجلد بعديدات السكريد المخاطية التي تعطي الجلد شعوراً خاصاً بالثخانة والتعجن. تكون الوذمة غير منطبعة إلا إذا حدث نقص في بروتين الدم . ويعطي توضع الكاروتين الجلد مظهراً أصفر برتقالياً . يحدث بطء القّلب جيبي قد يتطور إلى درجات مختلقة من إحصار القلب ويؤدي ذلك مع توسع القلب إلى انكسار المعاوضة وإلى استرخاء قلب احتقاني . وغالباً ما يبدو القلب ضخماً بسبـب الانصباب التأموري وقد يحدث انصباب جنب وحبن .
تبدي المنعكسـات الوترية العميقة تأخراً وصفياً في طور العودة للاسـترخاء ( منعكس up _ Hung ) ، وليس من النـادر حدوث بطء التفكـير الذي يتطور إلى التخـليط والتوهان




والسبات ، ونادراً ما يحدث رنح مخيخي واضح .
سبات الوذمة المخاطية Myxedema Coma : كثيراً ما يكون هذا الشكل الشديد من الوذمة المخاطية مميتاً ، تحدث هذه الحالة غالباً بعد كرب stress كالخمج وتناول الكحول ( الأدوية ) أو التعرض للبرد . يحدث قصور تنفسي شديد ( تخدر بالـ CO2 ) وهبوط في الحرارة وبطء التروية الدماغية تؤدي كلها إلى حدوث السبات . يستند تشخيص الحالة على الموجودات السريرية ، ويجب أن نبدأ المعالجة قبل إثبات التشخيص بالفحوص المخبرية إذ أن تأخير المعالجة قد يكون مميتاً في هذه الحالة الإسعافية .
الموجودات المخبرية :
يشخص قصور الدرقية الأولي بشكل مؤكد إذا كانت قيم ت4 الإجمالي والحر في المصل منخفضة مع ارتفاع مستوى TSH في المصل ، ولا قيمة لعيار ت3 المصل في تشخيص قصور الدرقية . وإذا كانت قيمة TSH المصـل حدّية فيمكن إثبات تشخيص قصور الدرقية الأولي بكشف زيادة استجابة TSH للتحريض ب TRH ، يترافق قصور الدرقية الثانوي بانخفاض غير متناسب في TSH المصل ويؤكد التشخيص بكشف مظاهر أخرى لمرض نخامي أو وطائي .
يترافق قصور الدرقية أيضاً بفحوص مخبرية شاذة أخرى ، إذ كثيراً ما تزداد أنظيمات العضل وخاصة كزياتينين فسفو كيناز CPK . وبتحليل نظير أنظم CPK فقد نكشف زيادة معتدلة في شرائط MP ( القلبية ) . وإن هذه الزيادة بالإضافة للألم العضلي والمفصلي وخاصـة في جدار الصدر الأمامي يجب أن لا تلتبس مع احتشاء العضلة القلبية . وقد يصعب تفريق نقص الصوديوم التالي لزيادة نسبية في الهرمون المضاد للإبالة واضطراب تصفية الماء الحر عن متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإبالة ( سيادتش).
فقر الدم في قصور الدرقية بشكل عام سوي الصباغ سوي الكريات ، لكنه قد يكون كبير الكريات ( عوز فيتامن ب 12 يؤدي إلى فقر دم وبيل Pernicious ) أو صغير الكريات بسبب سوء التغذية أو ضياع الدم في النساء ( نزف طمثي ) . وإن وجود داء هشيموتو مع فقر دم وبيل ونمط أول من السكري يدعى متلازمة شميدت Schmidt .
يكشف تخطيط القلب الكهربائي وجود بطء قلب مع نقص في الفولتاج ، وقد نجد أيضاً درجات مختلفة من إحصار القلب مع تبدلات غير وصفية في ST/T . يكشف تحليل غازات الدم نقص أكسجة معتدل إلى شديد مع فرط الكربمية Hypercapnia تالي لنقص التهوية .

التشخيص التفريقي :
إن إدراك سعة انتشار هذه الحالة وزيادة الشبهة بوجودها سيكشف معظم حالاتها . تقلد بعض الحالات السريرية قصور الدرقية كمتلازمة الكلاء Nephrotic والتشمع ، إذ يحدث نقص في TBG المصل مما يؤدي إلى نقص قيم ت4 الإجمالي في المصل بينما يبقى ت4 الحر في المصل سوياً . يتعرقل تشخيص قصور الدرقية أثناء مرض حاد بوجود انخفاض ت4 الإجمالي ومنسب ت4 الحر في المصل في كثير من هؤلاء المرضى ( 10 إلى 20 بالمائة ) ويكون ت3 في المصل منخفضاً أيضاً بينما يكون TSH المصل ضمن الحدود السوية بشكل عام ، وتكون استجابة TSH المصل للـ TRH إما سوياً أو دون استجابة . لا يوجد لدى هؤلاء المرضى قصور درقية أولي ولكن يبدو أن لديهم شكلاً من قصور الدرقية الثانوي له علاقة بالكرب ، ويعترون عادة أسوياء الدرق ( متلازمة مرض الدرق السوية Euthyroid Sick Syndrome ) ولا مبرر للمعالجة المعيضة ب ت4 . ويكون تركيز ت4 الحر في المصل سوياً في معظم هؤلاء المرضى بينما يكون ت3 المعكوس ( rT3 ) مرتفعاً . وبالإضافة لذلك ، إذا كان تشخيص قصور الدرقية الأولي مناسباً سريرياً فيجب أن يكون TSH المصل مرتفعاً بدون شك ( أكثرمن 20 ميكرو وحدة / مل ) رغم وجود مرض حاد غير درقي .
المعالجة:
يعالج قصور الدرقية بالمستحضرات التركيبية للثيروكسين ، إذ يمكن البدء بإعاضة الثيروكسين بجرعته الكاملة في الشبان المصابين بقصور درقية حديث العهد دون مرض قلبي بينما نعيد المرضى المسنين مع مرض قلبي أو بوجود قصـة سابقة لاضطراب قلبي إلى السواء الدرقي تدريجياً بزيادة الجرعة خلال عدة أشهر حتى تنقص من خطر حدوث مضاعفات قلبية . تتراوح جرعة الإعاضة الكاملة من ل – ثيروكسين في البالغين الأصحاء بين 75 و 100 ميكروغرام في اليوم ، أما في المسنين فنبدأ الثيروكسين بجرعة25 إلى 50ميكروغرام في اليوم مع زيادة الجرعة25 ميكروغرام كل أسبوعين إلى أربعة أسابيع . ويجب مراقبة الاستجابة العلاجية سريرياً وبإجراء فحوص متنابعة لـ ت4 و TSH المصل .
تعطى جرعة كبيرة من الثيروكسين ( 300 إلى 500ميكروغرام ) زرقاً للمصابين بسبات الوذمة المخاطية يعقبها إعطاء 100 ميكروغرام يومياً في الأيام الخمسة التالية ، ويتحمل المرضى المسنون المصابون بمرض فلبي هذه الجرعات العلاجية في هذه الحالة. ويجب معالجة المرض المستبطن الذي أدى إلى السبات ( كالخمج ) كما يجب إضافة معالجة داعمة للمرضى المسبوتين وخاصة فيما يتعلق بالدعم التنفسي . إذ يحتاج كثير من هؤلاء المرضى إلى مساعدة تنفسية آلية قد تستمر لبعض

الوقت بعد تحسن الحالة العضلية . ولوجود قصور كظر نسبي مرافق يجب أن يعالج هؤلاء المرضى بالقشرانيات السكرية . وبإعطاء المعالجة المناسبة يتحسن مرضى سبات الوذمة المخاطية سريرياً خلال 24 إلى 36 ساعة ، فإذا لم يحصل ذلك فقد يكون التشخيص السريري خاطئاً أو أن المرض المستبطن قد استمر أو تفـاقم . إن معدل الوفيات المتوقع في سبات الوذمة المخاطية بعد المعالجة الكافية يبقى25 بالمائة .

الدرا ق (السلعة الدرقية)
Goiter
يعني هذا الاضطراب كثـير الحدوث ضخـامة غدة الدرق ، وغالبية المرضى المصابين بهذا الاضطراب أسوياء الدرق ( دراق بسيط ) ولكن قد يكونون مفرطي الدرقية ( دراق سمي Toxic ) أو قاصري الدرقية . وفي المناطق التي لا يزال نقص اليود فيها منتشراً يقال بأن الدراق فيها متوطن Endemic أما إذا حدث دراق غرواني بسيط سوي الوظيفة فيدعى الدراق الفرادي Sporadic في المناطق الغنية باليوديد ويعزى غالباً إلى عيوب ولادية في إنشاء هرمون الدرق. إن محدثات الدراق Goiterogcnic كالثيوكارباميدات Thiocarbmide الموجودة في الملفوف واللفت وفول الصويا قد تحدث الدراق الفرادي أيضـاً . قد تكون ضخامة الدرق متناظرة ومنتشرة ( دراق بسيط ، داء غريف ، داء هشيموتو ) أو قد تكون غير متناظرة وعقيدية ( دراق عقيدي ، داء هشيموتو ) . يعتبر الدراق عموماً ضخامة معاوضة في الغدة الدرقية تتواسطها الـ TSH لتضمن إنشاء هرمون الدرق وإفرازه بكمية كافية ولتمنع حدوث قصور الدرقية . كما قد يكون الدراق تالياً لحدث مناعي ذاتي كما في دأء هشيموتو وداء غريف .
إن الألم غير مألوف في الدراق ما عدا في سير التهاب الدرق تحـت الحاد أو تالياً لحدوث كيسة أو نزف في الدرق . والأغلب أن يراجع المصابون بالدراق اللا سمي بسبب تورم العنق أو مظاهر انضغاط البنى المجاورة ، فقد يسبب الدراق الكبير عسرة بلع أو ضائقة تنفسية أو بحة في الصوت ويشر هذا العرض الأخير عموماً إلى اجتياح العصب الراجع الحنجري وغالباً ما يشير إلى سرطان درقي وليس إلى دراق بسيط سليم . يمكن إثبات أن تورم العنق ناتج عن ضخامة درق بسهولة بواسطة التفريسة باليود المشع وبالتخطيط بالصدى . كما يمكن معرفة الفعالية الوظيفية للدراق من التفريسة باليود المشع .
تعالج معظم الدراقات اللا سمية بتثبيط الـ TSH المستمر بالثيروكسين الذي يمنع زيادة التضخم



جدول إمراضبة العقيدات الدرقية
نسبة انتشارها
الآفة *
40%
عقيدة درقية وحيدة
20%
دراق عديد العقيدات
12%
كيسة درقية
10%
التهاب درقية
12%
غدوم جريبي
6%
سرطانة درقية
* معطيات تمثل موجودات رشافات بالإبرة الدقيقة ثم تبعت بالاستئصال الجراحي
جدول :عوامل الخطر العالي لحدوث سرطان في عقيدة درقية
تشعيع علاجي في الطفولة (جرعة منخفضة أقل من 300راد على الرأس أو العنق)
بحة صوت
نمو سريع للعقدة
ألم
القصة
في الأطفال ، في الشبان، الذكور
الوحيدة، القاسية، البارزة، المترافقة بضخامة عقد لمفاوية.
شلل الحبل الصوتي
نقائل بعيدة
المظاهر السريرية
زيادة كالسيتونين المصل
عوامل المصل
عقيدة باردة
التفريس نموذج I 123
آفة مصمتة Solid
الإيكو
لم يحدث تراجع
المعالجة بالتيروكسين



ويؤدي في النهاية إلى تراجع الدراق . ومن المهم معرفة قابلية الغدة للتثبط حيث أن فرط نشاط الدرق قد يتـلو المعـالجة بالهرمون الخارجي إذا كانت الغدة مستقلة الإفراز Autonomous . واستقلال الوظيفة كثير الحدوث في المرضى المصابين بالدراق عديد العقيدات اللاسمي وفي مرضى داء غريف أسوياء الدرق . لذا ، يجب المراقبة الدقيقة لاستجابة ت4 المصل للثبيط بـ ت4، فإذا زاد ت4 المصل بشكل غير متناسب أثناء المعالجة المثبطة المعيارية ( 75 إلى 150 ميكرو غرام من لـ- ثيروكسين يومياً ) فيحتمل أن تكون الغدة مستقلة وأن الجرعة يجب أن تخفف وفقاً لذلك .
يتراجع الدراق المنتشر خلال 6 إلى 12 شهراً ، لكن الدراق متعدد العقد القديم قد يستغرق عدة سنوات ليستجيب للمعالجة. يمكن أن تتابع المعالجة دون مدة محددة أو أن توقف في الوقت المناسب ، ولا يحدث نقص دائم في إفراز الـ TSH حتى ولو استعمل التثبيط بـ ت 4 لعدة سنوات ، وقد يتحسن الإفراز خلال 6 إلى 8 أسابيع بعد قطع المعالجة .وإن الدراق الذي أخفق في التثّبيط أو الذي يترافق بمظاهر انضغاطية أو إذا كانت الضخامة شديدة لدرجة الإزعاج من الوجهة الجمالية ، يتطلب استئصالاً جراحياً مناسباً .
العقيدة الدرقية الوحيدة The Solitary Thyroid Nodule :
تصـادف العقيدات الدرقية في حوالي 5بالمائة من عامة الناس . والعقيدة بؤرة من غدة متضخمة قد تتسبب عن عدة عوامل إلا أن العقيدات الوحيدة غالباً غدومات Adenomatous حميدة ( جدول 68 – 6 ) . وبما أن نسبة صغيرة من هذه العقيدات سرطانية فعلى الممارسة السريرية أن تسعى لكشف هذه الحالات . يساعد عدد من العوامل كالقصة السريرية والفحص الفيزيائي وبعض التقنيات الخاصة في تفريق الحالات الحميدة عن الخبيثة ( جدول 68-7 ) وهذا يتعلق بعمر المريض وجنسه وما إذا كانت العقيدة وحيدة أم جزءاً من غدة عديدة العقيدات . فوجود عقيدة واحدة في شاب مترافقة مع بحة صوت وضخامة عقد لمفاوية يجعل احتمال الخباثة كبيراً فيها . كما أن أي مريض لديه عقيدة درقية مع قصة سابقة لتشعيع الرأس والعنق يجب أن ينصح بجراحة الدرق لأن هذه الآفات غالباً ما تكون خبيثة ( حوالي 30 بالمائة ) .
يجري تقليدياً قبط يود مشع RAIU لمعرفة الحالة الوظيفية للعقيدة ثم يجري تفريس الدرق باليوي المشع I 123 لكشف عدم تراكم اليود في العقيدة ( عقيدة باردة ) أو تراكم اليود بشكل متساوٍ في العقيدة ( عقيدة دافئة Warm ) أو بشكل زائد ( عقيدة حارة Hot ) إذا ما قورنت بباقي الغدة . إن جميع العقيدات الدافئة والحارة حميدة تقريباً ( 99.8 بالمائة ). ومعظم العقيدات الباردة غالباً حميدة ( 90 بالمائة ) . قد يكون المصابون بعقيدات حارة مفرطي الدرقية ( غدوم سمي Toxic )


ويمكن معالجتها بفعالية باليود المشع I 131 ، أو بالجراحة . لكن هذه العقيدات بشكل عام ليست مفرطة النشاط ويجب متابعتها جيدا لأن حوالي 30 بالمائة منها تتحول في النهاية إلى فرط نشاط درق .
معظم العقيدات الوحيدة باردة ( 80 بالمائة ) ويمكن وضع التشخيص المحدد بالتشريح المرضي في معظم الحالات ( 80 بالمائة ) بواسطة الفحص الخلوي لنسيج درقي أخذ بالرشف بواسطة إيرة دقيقة (FNA) كإجراء أولي . يمكن تمييز الآفات الحميدة ( 75 بالمائة ) كما في عقيـدات الدرق الحميدة والدراق عديد العقيدات والتهـاب الدرق من قبـل مختص خلوي Cytologist خبير. كما يمكن تشخيص الآفات الخبيثة بدقة ( 5بالمائة ) كالحليمي Papilluy والكشمي Anaplastic والسـرطانة اللبية Medullary . لا يمكن تحديد التنشؤات الجريبية Folli6ular ( 20 بالمائة ) كأورام خبيثة أو حميدة بهذه الطريقة وإنما تتطلب فحصاً لعينات نسجية مأخوذة بالاستئصال الجراحي . ورغم نقص حساسية تحليل الورم الجريبي فقد أثبت طريقة FNA أنها طريقة تشخيصية قوية في تقييم العقيدات الدرقية . وأن القدرة على وضع تشخيص محدد بتطبيق هذه الطريقة البسيطة الآمنة قد أنقص الحاجة لإجراء جراحة درقية تشخيصية . تعالج الآفات الحميدة بالتثبيط بـ ت4 فيحدث تراجع العقيدة خلال ستة أشهر من المعالجة . وبشكل عام فإن العقيدات القديمة تبقى ثابتة دون أن يزداد حجمها ، فإذا ازداد فيجب أن يعاد تقيم العقيدة من جديد وأن نعالجها بالطريقة المناسبة.
سرطانة الدرق
Thyroid Carcinoma
سرطانة الدرق نادرة نسبياً ، كما أن معظم أنماط سرطانة الدرق ذات خباثة ضعيفة الدرجة غالباً . تشكل السرطانات الحليمية والجريبية حوالي 90 بالمائة من سرطانات الدرق بينما يشكل السرطان اللبي والكشمي باقي النسبة . تبدو السرطانة الحليمية بشكل عام كعقيدة درقية يمكن أن تترافق باجتياح موضع وانتشار إلى العقد اللمفاوية . حجم الآفة أكبر من 34 وإن وجود إصابة عقد لمفاوية يؤثر سلبيا على معدل رجعة Recurrence المرضى وإنذاره . أما السرطانة الجريبية فأكثر خباثة وكثيراً ما تتظاهر بنقائل وخاصة إلى الرئة والعظام أو الدماغ ، ولا يؤثر حجم الآفة البدئية على إنذارها ، ففي كثير من الحالات تكون الآفة البدئية في الدرق صغـيرة يغفل عنها وتشخص بعد ذلك بالاستعادة

Retrospect بعد فحص نسيج النقائل . إن معدل رجعة كلا السرطانين منخفض وإنذارهما جيد نسبياً. تشمل المعالجة الأولية استئصال الدرق التام وتسليخ العقد تتبعها في معظم الحالات ( ستة أسابيع بعد الجراحة ) معالجة ملطفة باليود المشع I 131 لأي نسيج درقي باقي . ويكفي استئصال فص درقي Lobectomy أو البرزخ بدون تشعيع في الآفة الحليمية الصغيرة ( أقل من 2.5 سم ) غير الغازية Nomnvasive . يتبع المعالجة الجراحية والمعالجة الملطفة باليود المشع معالجة مثبطة ب ت4 للـ TSH . وليس لعيار التيروغلوبولين في المصل أي قيمة تشخيصية قبل المعالجة إلا أنه طريقة ممتازة لمعرفة تأثر المعالجة ولمراقبة رجعة الآفة . يصيب السرطان الكشمي كبار السن غالباً ( أكبر من 50سنة ) وهو عدواني يؤدي سريعاً إلى ألم وأعراض أخرى بسبب انضغاط موضعي ( عسر بلع، بحة صوت ) . يموت المريض عموماً خلال 12 شهراً لكن الحالات القابلة للجراحة أفضل إنذاراً بنسبة بقيا لمدة5 سنوات تبلغ حوالي 30 بالمائة .
تصيب السرطانة اللبية الخلايا جنب الجريبية ( خلايا دم ) وهي إما فرادية أو عائلية ( جسدية قاهرة ) . كثيراً ما تكون العائلية جزءاً من متلازمة أورام غدية عديدة ( MEN نمط II ) . ينتج هذا الورم الكالسيتونين ، وإن قياس كالسيتونين المصل القاعدي يثبت وجود الورم . وقد يكشف اختبار التحريض بالكالسيوم أو البنتاغاسترين ( استجاية الكالسيتونين ) فرط تنسج خلايا صم باكراً عند المستعدين للإصابة ( عائلات فيها MEN نمط II ) . يعطي استئصال الآفة الأولية جراحياً إنذاراً ممتازاً إذا لم تكن هنالك إصابة مرافقة في العقد اللمفاوية ( نسبة بقيا 90 بالمائة لمدة 10 سنوات ) . وتهبط البقيا إلى 40 بالمائة في 10 سنوات إذا أصيبت العقد اللمفاوية .
إن وجود قصة تشعيع مخفف الجرعة ( أقل من 300 راد ) لمنطقة الرأس والعنق في الطفولة أكثرالعوامل أهمية عند تقييم مريض يتوقع إصابته بسرطانة الدرق ، إذ بينت الاستقصاءات في هؤلاء المرضى كشف سرطانة جريبية أو حليمية في حوالي 30 بالمائة من الحالات . وينصح الآن بفحص درق هؤلاء المرضى ( سريرياً ) بفاصل سنتين . ولا يستطب التقييم المخبري في غياب آفة درقية مجسوسة . إن وجود عقيدة درقية مجسوسة في مرضى مشععين سابقاً يتطلب إجراء استئصال درق تام مع إزالة العقد اللمفاوية إذا وجدت متضخمة . ويطبق اليود المشمع I 131 ، الملطف بعد العمل الجراحي بعد ستة أسابيع إذا وجدت سرطانة مجتاحة ، وإن المعالجة المثبطة بالـ ت4 ضرورية مدى الحيا ة .


التهاب الدرقية
Tbyroiditis
التهاب الدرق تحـت الحاد الحبيبومي ( دي كوريفان Quervain ) مرض شائع . تكون الدرق مؤلمة ممضة وقد تسبق الحمى هذه الأعراض أو ترافقها . يحدث فرط نشاط درق سريري خلال الطور المبكر ( 5بالمائة ) يعقبها قصور درقية عابر ثم تتحسن الوظيفة الدرقية في النهاية . يترافق ارتفاع ت4 الإجمالي والحر في المصل بثبيط اختبار RAIU . ونادراً ما تكشف الأضداد المضادة للدرقية وتكون سرعة تثفل الكريات الحمر مرتفعة بشكل واضح .
معالجة الحالة عرضية إذ يستجيب ألم الدرق ومضضها للأسبرين ، إلا أن نسبة قليلة من المرضى تحتاج لشوط من المعالجة بالبردنيزون ( 20 مغ مرتين باليوم ) لتفريج الأعراض . يعالج فرط نشاط الدرق العرضي بالبروبرانولول ( 40 مغ ثلاث مرات باليوم) . وإن كل ما يحتاجه المريض في هذه الحالة هو طمأنته إذ أن كلاً من طوري فرط الدرقية وقصورها محدد لنفسه ( تستغرق مدة المرض بكاملها 8 - 12 أسبوعاً ) .
وقد اعتبر التهاب الدرقية اللمفاوي تحت الحاد ( التهاب الدرقية الصامت ) اضطراباً مناعياً ذاتياً مسؤولاً عن 20 إلى 30 بالمائة من مجموع حالات الانسمام الدرقي ، ويزداد حدوثه في فترة ما بعد الوضع . وقد بحثت هذه الحالة في مبحث فرط نشاط الدرق. قد يكون التهاب الدرقية المزمن ( داء هشيموتو ) أكثرسبب للدراق في العا لم الغربي . يوجد ارتفاع في عيارات الأضداد ضد الدرقية في 90 بالمائة من الحالات ، كثيراً ما يختلط بقصور الدرقية ( وقد بحث ذلك في مبحث قصور الدرقية ) . إن التهاب الدرقية القيحي الحاد قليل الحدوث ويعقب عموماً تجرثم الدم أكثرمن أن يكون خمجاً بدئياً في الدرق .




02-01-2006, 02:16 AM
Jacky غير متصل
طبيب بشري
رقم العضوية: 2113
تاريخ التسجيل: Oct 2003
الإقامة: بلاد الله الواسعة
المشاركات: 2,087
دُعي الى: 0 موضوع
    #3  
غدة الكظر
ADRENALGLAND
الغدتان الكظريتان بنيتان تتوضعان خلف الصفاق عند القطب العلوي لكل كلية ، تتضمن كل منهما عضوين صماويين محددين : القشرة الخارجية وتفرز الهرمونات السترويدية ، واللب الداخلي الذي يعتـبر جزئاً من الجملة العصبية الودية وتفرز الكاتيكولامينات ( ابنفرين ونورا ابنفرين ) . يتكون القشر من ثلاث مناطق : المنطقة الخارجية الكبية التي تفرز الهرمون القشراني المعدني ، والمنطقتين الداخليتين الحزمية والشبكية اللتين تفرزان القشرانيات السكرية والأندروجينات بكميـات قليلة من الأسـتروجينات . ويسبب كل من هذه الهرمونات السـرويدية وكذلك الكاتيكولامينات ، تأثيرات مرضية واضحة عندما تنتج بكميات زائدة . تفرز القشرانيات المعدنية والقشرانيات السكرية من الكظر حصراً ولهما أهمية فيزيولوجية كبيرة ، بينما تفرز الأندروجينات في الذكور والأستروجينات في الإناث والنورا بنفرين من مصادر أخرى غير كظرية أكثر أهمية من الناحية الكمية .
الهرمونات الرئيسية لغدة الكظر

Major Hormones of the Adrenal Gland
يعتبر الكرتيزول Coftisol القشراني السكري الرئيسي الذي يفرزه قشر الكظر . وتدخل القشرانيات السكرية في أحداث حيوية عديدة تتعلق باستقلاب السكريات والبروتين والدسم والماء . يقع إفراز الكرتيزول تحت إشراف الحاثة القشرية ( ACTH ) التي تنتظم بدورها بإفراز الهرمون المطلق للحاثة القشرية( ( CRF . تفرز الحاثة القشرية والكرتيزول بشكل نبضات Pulsatile وتبدي نظماً نهارياً دورياً وهي تحت تأثير تلقيم راجع سلبي . يمكن للكرب بمختلف أشكاله أن يطغى على النظم النهاري وعلى علاقة التلقيم الراجع السلبي الخاصة بهذا الإفرا ز .
يعتبر الألدسترون Aldosterone الهرمون القشراني المعدني الرئيسي ، المفرز من قشرة الكظر،













إن جملة الرنين - انجيوتنسين هي العامل الرئيسي في الحالة السوية الذي يضبط إفراز الألدسترون ( شكـل 9 6 - _ 2 ) . يطلق الرنين من الخلايا مجاورة الكبب Juxtaglomerular في الكـلية استجابة لنقص ضغط التروية الكلوية أو نقص الحجم الدوراني الفعال أو التنبيه الودي . يشطر الرنين أنظيمياً ركيزة Substart الرنين الكبدية ( انجيوتنسينوجين ) ليشكـل ببتيداً عشـارياً هو الأنجيوتنسين I ، ثم يتشكل ثماني ببتيد هو الأنجيوتنسين II بإزالة ثنائي ببتيد ذي نهاية كربوكسيلية بفعل الأنظيم البطاني المحول Encothelial Converting . ينبه الأنجيوتنسين II المنطقة الكبية للكظر مباشرة ليزيد من إفراز الألدسترون . يزيد الألدسترون نقل الصوديوم عبر الظهارة Transepithelial في الكـلية ، ويؤدي احتباس الصوديوم الناتج إلى زيادة التنبيه البدئي لإفراز الرنين. تزيد زيادة تركيز بوتاسيوم البلاسما من إفراز الألدسترون بشكل سوي بينما يثبط نقص بوتاسيوم الدم من إفرازه . وبما أن الألدسترون يحرض إفراز البوتاسيوم في الكلية فإن ذلك يؤمن آلية تلقيم راجع ثانية لتنظيم إفراز الألدسترون . عندما ينقص التنبيه بفعل جملة الرنين - انجيوتنسين أثناء فترات الاستلقاء ، تظهر علاقة تركيز الألدسترون البلاسمي بالإطلاق النابض للكرتيزول مما يشير إلى أن الحاثة القشرية تلعب دوراً في تنظيم إفراز الألدسترون الفيزيولوجي .
لقد وصفت الاضطرابات السريرية لغدة الكظر في هذا الفصل بشكل متلازمات مهمة تدخل في التشخيص التفريقي لكثير من الاضطرابات السريرية ، فإذا توقعنا وجود متلازمة منها يمكن إثبات التشخيص بالقياسـات الكيماوية الحيوية المتاحة في المخابر السريرية . وتكون الاستجابة للمعالجة المناسبة في معظم الحالات سريعة ومجدية .
متلازمات نقص وظيفة قشر الكظر ( جدول 69 - 1 )
تنقص وظيقة قشر الكظر إما باضطرابات كظهرية أولية أو باضطراب خارج كظري يؤثر في تنظيم التركيب الحيوي للسترويد الكظري وإفرازه . وتتباين المظاهر السريرية وفق الهرمون المعنى باضطراب الإفراز : القشرانيات المعدنية أم القشرانيات السكرية أم الأندروجـين / الأستروجـين . وقد ذكر في الجدول 69 – 1 معظم الاضطرابات الشائعة .
قصور قشر الكظر المعمم Generalized Adrenocortical Insufficiency
الفنريولوجية المرضية :
يحدث قصور قشر الكظر المعمم ( داء أديسون ) عندما يصاب نسيج قشر الكظر سواء باستئصال الكظر بالجانبين أو في الاضطرابات الوراثية لإنشاء السترويد الذي ينقص من معدل

جدول متلازمات نقص وظيفة قشر الكظر
I - اضطرابات الكظر الأولية

آ - عوز قشراني معدني وقشراني سكري مشترك
1 - إصابة كظرية مكتسبة ( داء أديسون ) أكثرمن 90% منها يعزى إلى إصابة مناعية ذاتية
2 - استئصال الكظر بالجانبن
3 - حالات عوز أنظيم كظري
ب - عوز ألدسترون بدون عوز قشراني سكري
1 - عوز ميثيل اكسيداز قشراني سكري
2 -إصابة معزولة في منطقة كبية
3 - المرضى بمرض خطر Critical
4 - المعالجة بالهبارين
5 - مثبطات الأنظيم المحول Converting Enzyme Inhibitors
II - اضطرابات الكظر الثانوية
آ- قصور كظر ثانوي
1 - قصور نخامى شامل
2 - عوز انتقائي في الحاثة القشرية
3 -إعطاء قشرانيات سكرية خارجية
ب - حالات نقص رينين الدم ونقص الدسترون الدم
1 - إصابة الجهاز المجاور للكبب
2 - اعتلال أعصاب الجملة المستقلة Autonomic
3 - تمدد الحجم خارح الخلوي
4 - اضطراب تحول طليعة الرينين إلى رينين فعال
5 - اضطراب إنتاج البروستغلاندين الكلوي بسبب الاًدوية المضمادة للالتهاب غير السترويدية

إفراز كل من القشراني السكري والقشراني المعدني إلى ما دون الاحتياجات الفيزبولوجية منها ، وإذا لم تعالج حالة قصور قشر الكظر الشامل فإنها مميتة عادة .
يؤدي عوز الكرتيزول إلى القهم ونقص الوزن والضعف والخمول وهبوط الضغط وعدم القدرة على الصمود ((للكرب)) ( جدول 69 - 2 ) . تزداد مستويات الحاثة القشرية بوضوح لنقص الكرتيزول المثبط لإفرازها في الحالة السوية ( شكل 69 - 1 ب). تؤدي زيادة مستويات الحاثة

جدول المظاهر السيرية في قصور قشر الكظر المزمن
العلامات والأعراض
النسبة
الضعف والتعب
100
نقص الوزن
100
القهم
100
فرط التصبغ
92
هبوط ضغط
88
أعراض معدية معوية
56
الرغبة للملح
19
أعراض الوضعة
12


القشرية أو المشتق الببتيدي بروبيو ميلانو كرتين ( الموجهة الشحمية والميلانو كرتين ) إلى فرط التصبغ . ويؤدي عوز القشراني المعدني إلى اضطراب احتفاظ الصوديوم الكلوي واضطراب إفراز البوتاسيوم K + والهدرجين H + . وإذا كان المتناول من NaCI كافياً فيمكن المحافطة على حجم سائل خارج خلوي ومستويات بوتاسيوم وبيكربونات بلاسما ضمن الحدود السوية تقريباً ، أما إذا كان المتناول من NaCI قليلاً أو إذا حدث ضياع خارجي للصوديوم أدى إلى نقص واضح في الصوديوم وزيادة في البوتاسيوم ونقص جحم الدم وزيادة مستويات رينين البلاسما . قد يزيد عوز القشراني السكري من نقص حجم الدم بإعادة توزيع السائل بين الحيز الوعائي وخارج الوعائي ، كما قد يزيد من نقص الصوديوم بإحداثه اضطراباً في إطراح الكلية للماء الخالي من الذوائب solute .
قد تؤدي أمراض مختلفة إلى قصور قشر كظر معمم كالتدرن وداء المصورات النسجية Histoplasmosis وأمراض فطرية أخرى والنقائل السرطانية والداء النشواني والنزف الكظري بالجانبين . ويبدو الآن أن داء أديسون كثيراً ما يحدث كجزء من حدثية مناعية ذاتية تؤدي إلى ضمور انتقائي في قشر الكظر ( قصور الكظر لا الغامض لا ) وتعف عن لب الكظر عادة ، وقد نجد في هذه الحالة إصابات مناعية ذاتية أخرى تصيب الدرق أو خلايا الجزيرة المعثكلية أو الأقناد أو الأنسجة الأخرى .
تنقص الهرمونات القشرانية السكرية والمعدنية أيضاً في عدد من الاضطرابات الوراثية التي تتصف بضخامة قشر كظر شـاملة بالجانبين ويطلق على مجموعها اسم ((فرط تنسج الكظر

الولادي )) Congenital Adrenal Hyperplasia . تضطرب في هذه الحالات الأنظيمات الخاصة بالإنشاء الحيوي فتؤدي إلى نقص إفراز السترويدات الكظرية وهذا يزيد من مستويات الهرمونات المنبهة للقشر ( ACTH و / أو الأنجيوتنسين ) عن طريق آلية التثبيط بالتلقيم الراجع . يزيد الهرمونان الأخيران من تنسج الكظر في محاولة لزيادة معدل إفراز السترويدات من الغدة المذكورة .
ينتج الشكل الأكثر حدوثاً من فرط تنسج الكظر الولادي عن عيب في الهدرلة في الموضع 21 حيث يكون إفراز الهرمونات القشرانية السكرية والمعدنية دون السواء ( سترويدات مهدرلة - 21 ) ، بينما يزداد إفراز البروجستون و 17 - هيدروكسي بروجسترون ( وهي الركائز السوية للهدرلة - 21 ) . إن مظاهر العوز المشترك للقشرانيات السكرية والمعدنية غير ثابتة . تؤدي زيادة مستويات 17 - هيدروكسي بروجسترون إلى زيادة إنتاح الأندروجينات وحدوث التراجل virilization ( خنوثة كاذبة أنثوية ، وبلوغ مبكر عند الذكور ) وتتفاوت في شدتها كثيراً بين المرضى . تعزى زيادة مستويات 17 - هيدروكسي بروجسترون والروجسترون في الدوران إلى نقص القشرانيات المعدنية السريري نظراً لأن تلك السـترويدات هي ضـادات لمستقبلات القشرانيات المعدنية والتي تثبط العمل الكلوي للألدسترون .
التشخيص والمعالجة ( جدول 69 - 3 ) :
يؤكد تشخيص قصـور قشر الكظر المعمم بكشف المستويات الشـاذه من الكرتيزول والألدسترون في المصـل ونقص الإطراح البولي لمستقلباتهما الرئيسية ، أي 17 - هيدروكسي كورتيكو سترويد والألدسترون - 18 غليكورونيد على التوالي . تزداد مستويات البلازما من الحاثة القشرية والرنين في حال الاضطراب الأولي في قشر الكظر . ونظراً لعدم توفر عيار الحاثة القشرية في المصل دائماً لأنها تتطلب احتياطات ودقة خاصة في التعامل مع العينات المصلية المأخوذة ، لذا تثبت الإصابة الأولية الكظرية بعيار مستويات الكرتيزول التالي للتحريض الحاد أو المزمن بالحاثة القشرية الخارجية . وتشير استجابة الكرتيزول دون الحدود السوية إلى اضطراب كظري أولي ، 3 تخفق مستويات الدسـرون المصل في الازدياد بشكل سوي في هؤلاء المرضى . وقد يلزم إعطاء الحاثة القشرية لفترة مديدة أحياناً للتمييز بين متلازمة قصور قشر الكظر الأولي عن الثانوي .
يتجلى قصور قشر الكظر المعمم عادة كحالة إسعافية ويجب أن لا نتأخر عن المعالجة بانتظار النتائج المخبرية المؤكدة للتشخيص . فعند الشبهة بتشخيص قصور الكظر في مريض بمرض خطر فمن الحكمة أن نأخذ عينات من المصل لقياس الكرتيزول والألدسترون والحاثة القشرية وفعالية الرنين ، ثم تعطى زرقة بالوريد من ACTH 24-1 (كورتروزين 25 وحدة ) يعقبها أخذ عينة ثانية من


المصل بعد ساعة . يمكن البدء دون تأخـر بإعطاء القشرانيات السكرية مع الدكساميثافون ( وهو قشراني سكري تركيبي لا يؤثر في القياس التالي لكرتيزول المصل ) . تعطى القشرانيات السكرية في الأزمة الكظرية بجرعات تعادل المستويات التي يفرزها قشر الكظر تحت ظروف الكرب القصوى ، إذ يعلا 200 إلى 300 مع من الهيدروكرتيزون أو ما يعادلها كل يوم . وتعالج المظاهر المرافقة لعوز القشرانيات المعدنية بإعطاء السوائل زرقاً وإعاضة الملح أكثرمن إعطاء القشرانيات المعدنية .
يجب المعالجة بالهدروكرتيزون أو ما يعادله القشرانيات السكرية ( 20 إلى 30 مغ / يوم عادة ) مدى الحياة . وتزاد الجرعات أثناء الكرب ( جراحة ، مرض شديد . . . ) . وقد يلزم إعاضة القشرانيات المعدنية بسبب نقص إفراز الألدسترون إلا أنه يكفي في كثير من المرضى زيادة المتناول من كلور الصوديوم دون اللجوء إلى القشرانيات المعدنية . وتقدر الحاجة لإعاضة القشرانيات المعدنية بناء على المعطيات السريرية ( هبوط ضغط قيامي ، زيادة بوتاسيوم الدم ، نقص صوديوم
( الشكل ) : تقييم اشتباه بقصور كظر أولي وثانوي . تتضمن المستطيـلات الأحكام السـريرية وتتضـمن الأشكال البيضوية الاختبارات التشخيصية .






الدم ) . يزودنا قياس فعالية رنين البلاسما بمنسب حساس لحجم السائل خارج الخلوي لكنه ليس دليلاً عملياً أو ضرورياً للمعالجة. والقشراني المعدني المستعمل في المعالجة عادة هو سترويد فعال بطريق الفم يدعى فلودروكرتيزو Fludrocortisone .
يتطلب إعطاء الفلودركرتيزون في قصور الكظر عناية خاصة . فعند إعطاء هذه المادة خارجياً باستمرار لا تستطيع مستويات القشرانيات المعدنية الجائلة في الدوران أن تتغير عكسياً مع التغيرات الكبيرة الشاذة من كلور الصوديوم المتناول في القوت لا كما يستطيعه الألدسترون الداخلي المنشأ في الأسوياء . إذا ازداد كلور صوديوم القوت يؤدي احتباس كلور الصوديوم الكلوي الشاذ وإفراز البوتاسيوم إلى زيادة حجم الدم وارتفاع الضغط وانكسار المعاوضة القلبية ونقص بوتاسيمية لأن مستويات القشرانيات المعدنية مرتفعة بشكل غير متناسب . أما إذا نقص كلور صوديوم القوت أو حدث ضياع خارج كلوي منه ( تعرق ، إسهال ) فقد يعقبه نقص في حجم الدم وزيادة البوتاسيمية لأن مستويات القشرانيات المعدنية منخفضة بشكل غير متناسب ، لذا يجب مراقبة هؤلاء المرضى بدقة واهتمام .
عوز الألدسترون دون عوز قشرانيات سكرية :
يحدث عوز الألدسترون بدون عوز قشرانيات سكرية غالباً نتيجة نقص إفراز الرنين أو ما يسمى نقص الألدسترونية ناقص الرنين Hyporeninemic Hyoaldosteronism ( انظر ما يلي ) . وفي حالات نادرة ، يحدث عوز الألدسترون معزولاً نتيجة لاضطراب أولي في قشر الكظر سواء تالياً لعوز في الأنظيم المسؤول عن الخطوة النهائية في إنشاء الألدسترون الحيوي (كرتيكوسـترون مثيل أكسيداز ) أو كمظهر لاضطرابات مكتسبة نادرة تنتقي المنطقة الكبية وتؤدي إلى اضطراب وظيفتها . تزداد فعالية رنين البلاسما في عوز الألدسترون الأولي المعزول ( شكل 69 – 4 ) .
تتضمن الآفات المكتسبة التي تنتقي المنطقة الكبية وتخربها ، الحدثية المناعية الذاتية المزمنة حيث توجه الأضداد فقط ضد خلايا المنطقة الكبية ، أو كطور بدئي من حدثية مرضية تؤدي في النهاية إلى قصور قشر كظر معمم . تعوض القشرانيات المعدنية كما في اضطرابات الكظر الأولية الأخرى . نادراً ما يؤدي نقص الألدسترونية الذي يحدث في المصابين بمرض خطر أو المعالجين بالهبارين إلى اضطراب كهرلي مهم سريرياً ، لذا فقد لا تستطب المعالجة بالقشرانيات المعدنية . قد يؤدي إعطاء مثبطات الأنظيم المحول converting إلى فرط بوتاسيمية مهم وخاصة في المصابين بقصور كلوي خفي ، فنجد في هؤلاء المرضى نقص ألدسترونية زائد الرنين نتيجة لنقص مستويات أنجيوتنسين II



( الشكل ) : اضطراب جملة الرنين - أنجيوتنسين - ألدسترون في نقص الألدسترون الأولي . ( آ ) وفي نقص الألدسترونية ناقصة الرينمية . ( ب ) نقص الألدسترونية اضطرابات كظرية أولية قد تحدث كعيب معزول أو كمكونة في عوز قشر كظر معمم . وفي الحالة الأخيرة تزداد مستويات الحاثة القشرية أيضاً نتيجة لنقص الكرتيزول ( انظر الشكل 69 - 1 ب ).


دون وجود اضطراب كظر أولي . تصحح المعالجة بالقشرانيات المعدنية اضطراب الكهارل لكن التدبير المعتاد هو إيقاف العامل المسبب .
قصور الكظر الثانوي Secondary Adrenal Insufficiecy
ينتج عوز القشرانيات السكرية في قصور الكظر الثانوي عن نقص تنبيه قشر الكظر بالحاثة الكظرية ، وتشمل أسبابها الآفات المخربة في المحور الوطائي النخامي ونقص إفراز الحاثة القشرية المعزول والتثبيط المديد للمحور النخامي الكظري بإعطاء القشرانيات السكرية خارجية المنشأ . إن عوز القشرانيات المعدنية نادر في هذه الحالات لأن إفراز الألدسترون لا تنظمه الحاثة القشرية على المدى البعيد .
تشبه الموجودات السريرية هنا ما يحدث في عوز القشرانيات السكرية الأولي مع بعض الفروق المهمة ، إذ يغيب فرط التصبغ لأن مستويات الحاثة القشرية والببتيدات المشتقة من الروبيو ميلانو كورتين غير مرتفعة في المصل . كما لايحدث فرط بوتاسيمية وحماض استقلابي لأن مستويات القشرانيات المعدنية سوية ولكن يحدث نقص صوديمية نتيجة لاضطراب إطراح الماء الذي يرافق عوز القشرانيات السكرية . وفي حال أمراض النخامى الأولية قد تتضاعف الموجودات السريرية بقصور درقية وقصور أقناد أيضاً .
إن المعالجة السابقة المديدة بالقشرانيات السكرية سبب شائع لحدوث قصور قشر الكظر الثانوي ، إذ يحدث تثبيط المحور الوطائي النخامي بسرعة تعتمد على أمد المعالجة وجرعتها . وقد أنقص استعمال طريقة المعالجة بالقشـرانيات السكرية بالتناوب اليومي من تواتر وشدة هذه المضاعفة . قد تحدث ثلاث مشاكل عندما توقف القشرانيات السكرية : 1 – سورة لمرض التهابي مستبطن كان قد عولج سابقاً 2- مظاهر سريرية تشير إلى وجود قصور كظري على الرغم من سـواء مستويات القشرانيات السكرية 3 - قد يحدث قصور كظري حقيقي عندما تخفف جرعات القشرانيات السكرية لما دون مستويات جرعة الصيانة . قد يستغرق شفاء وظيفة الكظر مدة عام ويجب أن يعود إفراز الحاثة القشرية إلى السواء أولاً . ويكون الشفاء سريعاً إذا تحمل المريض الانقطاع التام عن المعالجة بالقشرانيات السكرية ، إلا أنه يجب أن تعطى هذه المركبات بدون تردد إذا تعرض المريض لجراحة أو لمرض طبي عارض .

نقص الألدسترونية ناقصة الرنين Hyporeninemic Hypoaldosteronism :
الفيزيولوجية المرضية :
تنقص القشرانيات المعدنية في عدد من الاضطرابات الكلوية وخارج الكلوية مما يسبب نقص إفراز الكلية للرنين . ففي الظروف الفيزيولوجية العادية يؤمن الأنجيوتنسين II ، وهو حصيلة فعل الرنين ، معظم التنبيهات المقوية لإفراز الألدسترون . وإذا نقص إفراز الرنين فإن نقص أنجيوتنسين الدم يؤدي إلى حالة من عوز القشرانيات المعدنية المهمة سريرياً أي حالة نقص الألدسترونية ناقصة الرنين . ويعتبر السكري والأمراض الخلالية الأنبوبية الكلوية المزمنة أكثر الاضطرابات المستبطنة لهذه الحالة.
يتظاهر عوز القشرانيات المعدنية عادة بفرط بوتاسيمية وحماض استقلابي مفرط الكلوريمية . ويحدث نفاد الصوديوم وضياع الصودبوم الكلوي بشكل غير ثابت ، فقد يكون صوديوم الجسم الكلي وحجم السائل خارج الخلوي فوق الحد السوي مما يوحي بأن نقص إفراز الرنين هو نتيجة وظيفية لنقص تصفية الكلية لكلور الصوديوم .
أسباب نقص رنين الدم عديدة ، فقد يضطرب إفراز الرنين بإصـابة كلوية ( كما في تصلب الجهاز مجاور الكبب ) وباضطراب إفراز الرنين الوظيفي ( ضعف تنبيه الجملة العصبية الودية كما في قصور الجملة المستقلة عند السكريين ) . وفي بعض المرضى قد يضرب تحول طليعة الرنين إلى رنين فعال . كما أن إعطاء بعض الأدوية كمضادات الالتهاب غير الستروئيدية ومثبطات الأنظيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات بيتا الأدرنالية الفعل قد تؤدي إلى متلازمة سريرية تشبه تلك التي تحدث تلاقائياً.
المعالجة :
مرضى هذه المتلازمة لا عرضيون عادة ، إلا أن فرط البوتاسمية قد يحدث لانظميات مهددة للحياة . يؤثر الحماض الاستقلابي المديد تأثيراً سيئاً على تمعدن العظم والوظائف الخلوية الأخرى . يؤدي إعطاء الفلودرو كرتيزون بجرعات 100 إلى 300 ميكروغرام/يوم عموماً إلى زيادة سريعة في إطراح البوتاسيوم وايون الهدرجين الكلوي وتحسين فرط البوتاسيمية والحماض الاستقلابي . وقد يكون المصـابون بقصور كلوي أكثر مقاومة لتأثير القشرانيات المعدنية على الكلية.
ومع ذلك ، فإن المعالجة بالفلودرو كرتيزون ليست فعالة ومأمونة دائماً وخاصة في المرضى

مرتفعي الضغط ولديهم زيادة في حجم السائل خارج الخلايا وصوديوم الجسم قبل المعالجة . يؤدي الفلودروكرتيزون إلى ارتفاع الضغط وغير ذلك من العقابيل الأخرى الضارة التالية لزيادة حجم السائل خارج الخلوي بزيادته عود امتصاص كلور الصوديوم من الكلية . يزيد الفورسميد بجرعة 40 إلى 120 مغ يومياً من إطراح البوتاسيوم والحمض الفعال مما يحسّن من فرط البوتاسمية والحماض الاستقلابي في هؤلاء المرضى ، إلا أن تأثير الفورسميد هذا ضعيف في حالات نقص الألدسترونية الشديد ، لذا فإن إعطاء جرعات صغيرة من الفلودرو كرتيزون قبل المعالجة يزيد من فعاليته . تقوي المعالجة المشـتركة بالفلودرو كرتيزون والفورسميد التأثيرات الطارحة للحمض والمدرة للبوتاسيوم والتأثيرات المعاوضة المدرة للصوديوم والكلور . تنقص هذه المشاركة من فرط البوتاسمية والحماض ، وبتعديل جرعات المشاركة يمكن ضبط محتوى الجسم من كلور الصوديوم .
متلازمات فرط وظيفة قشر الكظر
تتفاوت المظاهر السريرية لفرط وظيفة قشر الكظر حسب السترويد المسيطر في زيادة إفرازه . يؤدي فرط إفراز القشـرانيـات السكرية إلى متلازمة كوشينك Cushing وهي اضطرابات في استقلاب السكريات والبروتينات والدسم . ويؤدي فرط إفراز الألدسترون والهرمونات القشرانية المعدنية الأخرى إلى اضطراب استتباب الكهارل وضغط الدم .
متلازمة كوشينك Cushing’s Syndrome
الفيزيولوجية المرضية :
تعقب متلازمة كوشينك التعرض المزمن لكميات زائدة من الهرمونات القشرانية السكرية إما بزيادة المنتج الداخلي من الكرتيزول ، وهو الأكثر ، بالتعرض لمعالجة مديدة بالقشرانيات السكرية بجرعات أكبر من الفيزيولوجية . وأكثر الأسباب الداخلية المنشأ حدوثاً في البالغين هو فرط التنسج الكظري بالجانبين الذي يعزى إلى فرط إفراز الحاثة القشرية النخامي ، وهي حالة مرضية يطلق عليها اسم داءكوشينك . قد يتسبب فرط التنسج الكظري بالجانبين أيضاً عن إنتاج منتبذ Ectopic للحاثة القشرية من أورام مختلفة . وتشكل الأورام الكظرية الأولية سواء كانت غدومات أو سرطانات ، الأسباب الأخرى الباقية .
يعزى فرط إفراز الحاثة القشرية في داء كوشينك لوجود غدوم في حوالي 90 بالمائة من الحالات ، كثـيراً ما تكون هذه الغدومات صغيرة الحجم Microadenomas وأسسة










Basophilic . ولم يتضح بعد ما إذا كانت هذه الغدومات قد تشكلت عفوياً أم أنها تالية لزيادة إفراز الهرمون المطلق للحاثة القشرية . إن هذا الاضطراب أكثرحدوثاً في النساء ( نسبة5: 1 ) ويحدث خاصة في سني الإنجاب ببدء غامض قد يبقى عدة سنوات دون تشخيص .
جدول متلازمات فرط وظيفة قشر الكظر

1 - متلازمات زيادة القشرانيات السكرية ( متلازمة كوشينك )

آ - تالية لزيادة تنبيه الحاثة القشرية .
1 - اضطراب وطائي - تحامي ( داء كوشينك )
2 - إفراز حاثة قشرية منتبذ
ب - اضطراب كظري أولي
1-غدوم
2-سرطانة
جـ - المعالجة بالقشرانيات السكرية
2 - زيادة القشرانيات المعدنية
ا - ألدسترونية أولية
1 - غدوم منتج للألدسترون
2 - فرط تنسج كظري بالجانبين ( فرط ألدسترونية غامض )
3 - سرطانة كظرية
ب - عيوب أنظيم كظرية
1 - عوز 11 - بيتا هيدروكسيلاز
2 - عوز 17 - ألفا هيدروكسيلاز
ب - إعطاء القشرانيات المعدنية الخارجي
1 - عرق السوس
2 - كاربينو كسولون
د - الألدسترونية الثانوية
1 - اضطرابات غير رافعة للضغط
2 - اضطرابات رافعة للضغط

قد يكون مستوى الكرتيزول في المصـابين بفرط تنسج كظري بالجانبين بسبب إفراز حاثة قشرية منتبذ أعلى بعدة مرات مما في داء كوشينك بينما تكون المظاهر السريرية عادة أقل وضوحاً ، ويفترض أن هذا التباين يعود للتطور الأسرع للمرض المستبطن كما في الأورام . وقد نجد لدى هؤلاء

المرضى بالإضافة إلى زيادة إنتاج الكرتيزول زيادة كبيرة في مستوى دي أوكسي كرتيكوستيرون ( ( DOC وهو هرمون ذو قدرة قشرانية معدنية ) قد تؤدي إلى ارتفاع ضغط شديد وقلاء استقلابي ناقص البوتاسيمية . ومن الأورام المعروفة كمفرزة للحاثة الكظرية المنتبذة سرطانة الخلية الصغيرة في الرئة والداء السرطاوي القفحي Carcinoid وسرطانة الدرق اللبية . ومتلازمة إفراز الحاثة القشرية المنتبذ أكثرحدوثاً في الذكور ويتأخر سن بدئها عما في داء كوشينك .
قد تترافق أورام الكظر الأولية المؤدية إلى متلازمة كوشينك بقلاء استقلابي ناقص البوتاسيمية مع ارتفاع ضغط نتيجة لإفراز الهرمون القشراني المعدني ، وقد نجد مع هذه الأورام موجودات تشير إلى سيطرة إفراز الأندروجينات أو الأسـتروجينات مؤدية إلى التراجل في الإناث أو التأنث في الذكور . إن سرطانات الكظر هي السبب الأكثر إحداثاً لمتلازمة كوشينك في الأطفال .
جدول المظاهر السريرية الشائعة لمتلازمة كوشينك
نسبة حدوثه
المظهر

94
السمنة
84
امتلاء الوجه
82
شعرانية
76
اضطرابات طمثية
72
ارتفاع ضغط
58
ضعف عضلي
58
ألم ظهر
52
تشققات
40
عدّ Acne
40
أعراض نفسية
36
تكدم



المظاهر السريرية :
المظـاهر السريرية في داء كوشينك متعددة جداً ( جدول 69 - 4 ) . يؤدي فرط


الكرتيزولية ، بغض النظر عن سببه ، إلى السمنة وعدم تحمل السكريات والضمور العضلي وتخلخل العظام . تكون السمنة مركزية وتتظاهر خاصة ((بسنام الجاموس ((Buffalo Hump ' وزيادة الشحـم فوق الترقوة والوجه البدري . قد نلاحظ التشققات وسهولة التكدم . ارتفاع الضغط الحفيف شـائع في هذا المرض وقد تحدث كآبة ونادراً ما يحدث ذهان واضح . تؤدي زيادة الأندروجينات إلى الشعرانية والعد واضطراب الطمث في الإناث ، قد يشكو الذكور من العنانة Impotence ونقص الكرع ( الليبيدو ) .
التشخيص :
تتضمن خطة تشخيص حالة مشتبهة بمتلازمة كوشينك مرحلتين اثنتين : ففي الأولى نثبت وجود فرط الكرتيزول وبذا نفصل المصابين بمتلازمة كوشينك عن المصابين بمظاهر سريرية توحي بهذا التشخيص دون وجود زيادة في القشرانيات السكرية . وفي المرحلة الثانية نفرق بين أسباب هذه المتلازمة لنضع خطة المعالجة المناسبة .

( الشكل ) : تقييم متلازمة كوشينك . تتضمن المستطيلات الأحكام السريرية وتتضمن الأشكال البيضوية الاختبارية التشخيصية . انظر الكتاب للتفاصيل ولاحتمال النتائج السلبية الكاذبة والإيجابية الكاذبة .

فهل المريض مصاب بمتلازمة كوشينك . رغم أن تناول القشرانيات السكرية سراً نادر الحدوث فإنه يمكن عموماً استبعاد السبب الخارجي لمتلازمة كوشينك من القصـة المرضية . ومتلازمة كوشينك داخلية المنشأ قليلة الحدوث نسبياً . ويشتبه بمتلازمة كوشينك في المرضى الذين يشكون من مظاهر سريرية وصفية لها ( بدانة ، شعرانية ، ارتفاع ضغط ، عدّ ) وإن كثيراً من هذه المظاهر قد يحدث في مرضى غير مصابين بمتلازمة كوشينك مما يتطلب استخدام الطرق الموثوقة للتفريق بين هذه الحالات .
تتصف متلازمة كوشينك داخلية المنشأ بدرجات مختلفة من الإنتاج الذاتي للكرتيزول الذي يؤدي إلى زيادة عامة في إنتاج السترويد . وبما أن إفراز الكرتيزول في الحالة السوية بشكل نابض فإن الزيادة الواضحـة في تركيز كرتيزول البلاسما هي التي تساعد في التشخيص . وإن قياس إطراح الكـرتيزول في بول 24 سـاعة هو المنسب الأكثر وثوقاً من عيار تركيز الكرتيزول الكامل في البلاسما . يمكن قياس مستقلب الكرتيزول البولي ( 17 - هيدروكسي كزتيكوئيد ) إلا أن قيمه تتداخل عادة مع القيم السوية مما يحدّ من فائدة هذا القياس .
يعتبر اختبار التثبيط الليلي بالدكساميثانون أكثر الطرق وثوقاً في كشف متلازمة كوشينك . يعطى الدكساميثازون 1 مغ عن طريق الفم ما بين الساعة 11 ليلاً ومنتصف الليل ثم يقاس كرتيزول السـاعة 8 من صباح اليوم التـالي ، فإذا كانت قيمة كرتيزول البلاسما أقل من 5 ميكروغرام / 100 مل فإنها تنفي وجود متلازمة كوشينك . والنتائج السلبية الكاذبة غير مألوفة ، أما النتائج الإجابية الكاذبة فقد تحدث في المصابين بالكآبة أو حالات الكرب أو تناول بعض الأدوية كالفنتوئين والأستروجينات ، لذا يجب تأكيد تشخيص متلازمة كوشينك بالطرق الأخرى كقياس الكرتيزول الحر في البوال .
إذا كانت متلازمة كوشينك موجودة فمـا هو سببها . . إذا تأكدنا من تشخيص متلازمة كوشينك يلزم إجراء فحوص إضافية لتحديد سببها . يفرق اختبار التثبيط بجرعة عالية من الدكساميثازون بين مرض داء كوشينك وبين المصابين بإفراز الحاثة القشرية المنتبذ أو بأورام الكظر الأولية . فما هذا الاختبار يعطى 2 مع من الدكساميثازون كل 6 ساعات بطريق الفم لمدة يومين متتالين أو تعطى جرعة واحدة 8 مع (( أثناء الليل)) ثم يقيم تثبيط إنتاج الكرتيزول الداخلي سواء بقياس كرتيزول البلاسما بعد انتهاء فترة تناول الدواء أو بقّياس كرتيزول البول الحر أو 17 – هيدروكسي كرتيكوئيد في اليوم التالي لإعطاء الدكساميثازون . ففي المصابين بداء كوشينك حيث لا يكـون إنتـاج جميع الكـرتيزول مستقلاً Autonomous يحدث تثبيط في مستويات

الكرتيزول يعادل 50بالمائة أو أكثر استجابة لهذه الجرعات العالية من الدكساميثازون ، بينما تكون تغيرات مستويات الكرتيزول طفيفة أو معدومة في هذا الاختبار في المصابين بأورام كظرية أو متلازمة إفراز الحاثة القشرية المنتبذ حيث يكون إنتاج الكرتيزون أكثر استقلالاً ، وقد يبدي بعض المصابين بأورام منتبذة وخاصة بالسرطاوة القصبية Carcinoid أو بالغدوم تثبيطاً جزئياً في هذا الاختبار فيظهر أنهم مصابون بداء كوشينك . كما قد لا يثبط بعض المصابين بداء كوشينك لدرجة كافية بالدكساميثانون . ورغم هذه الاستشناءات القليلة نسبياً فإن اختبار التثبيط بالجرعة العالية من الدكساميثازون يبقى أحد الطرق الأكثر وثوقاً في كشف أسباب متلازمة كوشينك .
يساعد قياس مستوى الحاثة القشرية إذا توفر ، في التفريق بين نميطات متلازمة كوشينك ، فهي سوية أو مرتفعة قليلاً في المصابين بداءكوشينك ، وترتفع بوضوح في حال إفراز الحاثة القشرية المنتبذ ، بينما لا يمكن كشفها في المصابين بأورام كظر أولية . ومن الإجراءات الأخرى التي تساعد في معرفة سبب المتلازمة وتوضع المرض الأولي ، تفريس النخـامى بالطنين المغناطيسي والتصوير الطبقي المحوري الملون فائق الدقة وتفريس الكظر بالتصوير الطبقي المحوري ( CT ) . وإذا بدت الحفرة النخامية سوية فإن ذلك لا ينفي وجود الغدوم إذ كثيراً ما تكون هذه الأورام صغيرة وقد لا تكشف إلا عند جراحتها .
المعالجة :
تعتمد معالجة ملازمة كوشينك على سببها . تعتبر الجراحة الدقيقة عبر الوتدي المعالجة المفضلة في المشتبه بإصابتهم بغدومات نخامية ، إذ نجد الغدوم في 90 بالمائة من المرضى ويستأصل بنسبة مراضة Morbidity خفيفة بالأيدي الخبيرة . تحافظ هذه الطريقة على النسيج النخامي المحيط الدرقي يندر حدوث قصور النخامى بعد الجراحة . يفيد تشعيع النخامى باستعمال المصادر الشعاعية التقليدية أو أشعة الجزيئات الثقيلة في كثير من الحالات إلا أن حدوث قصور النخامى التالي لها أعلى مما في جراحة النخامى عبر الوتدي ، وهذا الأمر مهم في النساء في سنوات الإنجاب أو في الأطفال الذين لم يبلغوا طول الرجال . يترافق استئصال الكظر بالجانبين مع حدوث ضخامة ورم نخامي تالية مع فرط تصبغ بنسبة عالية ( متلازمة نلسون Nelson ) ويجب أن تترك هذه العملية للمرضى الذين لم يستجيبوا للمعالجات الأخرى . يعالج المصابون بأورام كظرية أولية باستئصال الكظر المصاب جراحياً . ويجب استئصال ورم الكظر حتى في المصابين بالسرطانة حيث الشفاء نادر ، في محاولة لضبط فرط الكرتيزولية . وتستطب الجراحة في المصـابين بمتلازمة إفراز الحاثة القشرية المنتبذ الناجمة عن أورام موضعة مفرزة للحاثة القشرية ، فكثيراً ما يكون العمل الجراحي


شافياً في المصابين بأورام حميدة مفرزة للحاثة القشرية كالسرطاوة القصبية وورم القواتم وورم التوتة Thymoma . أما في المصابين بخباثات منتبذة أدت إلى نقائل وكذلك فيمن لديهم سرطانة كظرية غير قابلة للجراحة فقد يفيد تطبيق التثبيط الدوائي لإفراز الكرتيزول كالميتوتان Mitotane والأمينو غلوتيثيمايد Aminogluethimide وا لميترابون Metyrapone .
الألدسترونية الأولية Primary Aldosteronism :
الفيزيولوجية المرضية :
يحدث إفراط إفراز الألدسترون كاضطراب كظري أولي أو استجابة لزيادة التنبيه بفعل جملة الرنين - أنجيوتنسـين أو الحاثة القشرية . والألدسترونية الأولية اضطراب كظري يتصف بإنتاج مستقل ( ذاتي ) للهرمون القشراني المعدني ، بينما تنتج الألدسترونية الثانوية عن زيادة تنبه غدة كظرية سوية بجملة الرنين - أنجيوتنسين وهما محددة سريرياً وفيزيولوجياً مرضياً عن الألدسترونية الأولية وستبحث في فصل مستقل .
يؤدي فرط إنناج الألدسترون الأولي إلى زيادة عود امتصاص الصوديوم في النفرون القاصي فيزداد حجم السائل خارج الخلوي من 1.5 إلى2.5 كغ من السوائل المحتجزة ، عند ذلك ينقص عود امتصـاص الصوديوم في الأنبوب الداني بوضوح . وإن زيادة كمية الصوديوم الواردة إلى الأنبوب القاصي تتجـاوز إمكانياته المزدادة في إعادة امتصاص الصوديوم في الأنبوب القاصي فتحـدث حـالة جـديدة ثـابتـة من توازن الصـوديوم تدعى ((الإفلات القشراني المعدني Mineralocorficoid Escape )) ولا تحدث زيادة في تمدد حجـم السـائل خارج الخلوي رغم استمرار فرط إفراز الهرمون القشراني المعدني . يطرح المصابون حمل الصوديوم المعطى لهم بشكل أسرع من الأسوياء . ومن المحتمل أن ارتفاع الضغط وتثبط فعالية الرنين ، وهما من الموجودات السريرية لمتلازمة الألدسترونية الأولية ، ينجمان عن هذا التمدد حجم السائل خارج الخلوي .
يؤدي عود امتصاص الصوديوم في الأنبوب القاصي والقناة الجامعة المعزز بالهرمون القشراني المعدني ، إلى زيادة إفراز البوتاسيوم وأيون الهدرجين في هذه المواضع من النفرون . يستمر إفراز البوتاسيوم المعتمد على القشرانيات المعدنية وأيون الهدرجين حتى ولو أدت آلية الإفلات الكلوي إلى حدوث توازن صودي ثابت جديد . وقد تزيد زيادة تحرر الصوديوم إلى النفرون القاصي من إفراز البوتاسيوم.
يعزى فرط إنتاج الألدسترون المستقل من غدة الكظر في متلازمة الألدسترونية الأولية إلى
















غدوم حميد أو سرطانة أو فرط تنسج عقدي منتشر بالجانبين ، وتشكل الغدومات حوالي 75 إلى 85 بالمائة من الحالات ، وتعزى في أقل من 1 بالمائة إلى سرطانة ذات وظيفة وينتج الباقي 15 إلى 25 بالمائة عن فرط تنسج بالجانبين. وهناك حالة نادرة جداً تدعى (( فرط الألدسترونية القابل للمعالجة بالقشرانيات السكرية)) التي يعتقد أنها ناجمة عن التنبيه المفرط لقشر الكظر بالحاثة القشرية ، ويتفاوت طرز إفراز القشرانيات المعدنية ودرجة استقلالها عن جملة الرنين - أنجيوتنسين بين الكيانات السريرية الختلفة .
المظاهر السريرية :
إن ارتفاع الضغط ونقص البوتاسيمية هما المظهران السريريان الرئيسيان للألدسترونية الأولية ، وقد نجد إضافة لذلك زيادة الصوديوم في الدم وقلاء استقلابياً . قد يحدث بول ممدد لأن نقص البوتاسيمية تخلّ بآلية التركيز الكلوي . وتعتمد شدة الأعراض على درجة نضوب البوتاسيوم . يشكو المصاب بنقص بوتاسيمية خفيف من ضعف عضلي وبوال ( وخاصة البوال الليلي ) وعطاش ومذل . أما إذا كان نقص البوتاسيمية شديداً حدث شلل متقطع في الساقين والذراعين وحتى تكزز أحياناً . ويشكو المرضى في حال نقص البوتاسيمية الواضح من اضطراب وظيفة الجملة المستقلة فيحدث هبوط ضغط قيامي دون تسرع قلب انعكاسي.
التشخيص والمعالجة :
إن تشخيص الألدسترونية الأولية أثناء تقيم ارتفاع الضغط أمر مهم لأنها شكل من أشكال ارتفاع الضغط القابل للشفاء ، إن ما يقل عن 1 بالمائة من مرض ارتفاع الضغط مصابون بهذا الاضطراب هو اكـثر من النساء بمعدل 2 : 1 وتتراوح أعمار المرضى بين 30 و 50سنة .
يمكن تأكيد فرط الألدسترونية بكشف زيادة معدل إفراز الألدسترون ومعدل إطراحه أو كشف ارتفاع تركيز الهرمون في البلازما . قد يكون قياس واحد لتـكيز الألدسترون في البلازما مضللاً ، إذ قد تحدث تغيرات يومية في مستويات ألدسترون البلازما حتى في المرضى الذين لديهم زيادة واضحة في معدل الإفراز ، وهذا قد يحجب تشخيص فرط الألدسترونية . لذا فإن قياس إطراح مستقلب الألدسترون الغلوكورونيدي في بول 24 ساعة يعبر بدقة عن إنتاج الألدسترون . يجب أن يجمع البول والمريض يتناول كميات سوية من الصوديوم ( 120 إلى 180 ميلى مكافئ اليوم ).
يتأكد تشخيص الألدسترونية الأولية إذا كشفنا وجود فعالية مثبطة لرنين البلازما غير قابلة للتنبه في مريض لديه ارتفاع في مستويات ألدسـترون البلاسما . يمكن إثبات استقلالية إنتاج


الألدسترون يكشف إخفاق تثبيط مستويات الهرمون بمناورات تثبيط جملة الرنين - أنجيوتنسين - ألدسترون في الحالة السوية كإعطاء الهرمونات القشرانية المعدنية ( DOCA فلودرو كرتيزون ) أو بتسريب السالين النظامي بالوريد .
إن الدافع الرئيسي للتفريق بين الغدوم المنتج للألدسترون وفرط التنسج بالجانبين هو انتقاء المعالجة الأنسب ، إذ أن استئصال الكظر وحيد الجانب يشفى حوالي 70 بالمائة من الحالات الناجمة عن الغدوم بينما لا يتحسن ارتفاع الضغط في معظم حالات فرط التنسج حتى يستأصل الكظران . لقد ذكرت عدة طرق كيماوية حيوية لتفريق الغدوم عن فرط التنسج ، ففي وجود الغدوم تنقص قيم فعالية رنين البلاسما وينقص تركيز بوتاسيوم البلاسما ويرتفع تركيز الألدسترون القاعدي البلاسما و 18 - هيدروكسي كرتيكوستيرون بالمقارنة مع حالات فرط التنسج . وتخفق مستويات ألدسرون البلاسما عند المصابين بغدوم في أن تزداد بوضعية القيام بعكس زيادتها إلى 2 إلى 3 أمثال في مرض فرط التنسج . وتساعد التقنيات الحديثة الخاصة في توضيع الغدوم ( التفريس باليود كولسترول ، تصوير طبقي محوري محسب ، قثطرة الوريد الكظري ) وفي تفريقه عن فرط التنسج بالجانبين .
عيوب الأنظيم الكظري Adrenal Enzyme Defects :
تؤدي أعواز الأنظيمات اللازمة للتـركيب الحيوي للسترويد الكظري إلى متلازمات سريرية محددة من اضطراب إنتاج القشرانيات المعدنية . توجد حالتان من عوز الأنظيم هما عوز 11 – بيتا و 17 – ألفا هيدروكسيلاز . يؤدي اضطراب إنتاج الكرتيزول إلى زيادة إفراز الحاثة القشرية وإلى ، زيادة ثانوية في إنتاج الـ DOC التى تحدث متلازمة محدّدة من فرط إفراز القشرانيات المعدنية . ففي عوز 11- بيتا هيدروكسيلاز يضطرب تحول الـ DOC إلى كرتيكوستيرون ومشتقاته مما يؤدي إلى نقص الكرتيكوستيرون و 18 - هيدروكسلاز كرتيكوسترون و / أو الألدسترون . أما في عوز 17 - ألفا هيدروكسيلاز فلا ينحصر تحوّل الـ DOC إلى مشتقاته أنظيمياً وبالتالي تزداد مستويات الكرتيكوستيرون بوضوح وقد تؤدي إلى حالة من فرط القشرانيات المعدنية . ورغم سلامة الطريق الأنظيمي للألدسترون فإن إنتاجه عموماً دون السواء ربما نتيجة لنقص فعالية رنين البلاسما ونقص البوتاسيمية التي تحدث نتيجة لحالة فرط القشرانيات المعدنية .يمكن تمييز هاتين المتلازمتين سريرياً بتأثراتهما المختلفة على التطور الجنسي . ففي متلازمة عوز 17 - ألفا هيدروكسيلاز يضطرب التركيب الحيوي للأندروجينات والأسـتروجينات الكظرية والقندية مما يثبط النضج الجنسي . فيخفق المريض ذو النمط الوراثي الأنثوي في البلوغ أو في تطور



الخصائص الجنسية الثانوية لديه بينما يصاب المريض ذو النمط الوراثي الذكري بالخنوثة الكاذبة نتيجة لعوز الأندروجين داخل الرحم . وفي متلازمة عوز 11 - بيتا هيدروكسيلاز تضطرب الخطوات الأنظيمية اللازمة لإنشـاء ألسترويد الجنسي الكظري ، وإن زيادة الحاثة القشرية تزيد إنتاج أندروجين الكظر كثيراً ما تسبب التراجل ViriIism . وفي كلا المتلازمتين ، تثبط المعالجة المعيضة بالهرمون القشراني السكري إفراز الحاثة القشرية وإنتاج المزيد من القشرانيات المعدنية وتحسّن بالتالي حالة فرط القشرانيات المعدنية، كما ينقص إنتاج الأندروجين وتميل علامات التراجل إلى الزوال في مرضى متلازمة عوز 11 – بيتا هيدروكسيلاز المعالجين .
الألدسترونية الثانوية Secondary Aldosteronism :
يفرز الألدسترون استجابة فيزيولوجية لنقص حجم الدم الشرياني الفعال بسبب تفعيل جملة الرنين - أنجيوتنسـين . وتنبه زيادة تركيز الألدسترون الناتجة عود الامتصاص الأنبوب الكلوي للصوديوم والكلور مما يعيد حجم الدم (( الفعال)) إلى السواء . وإذا كان نقص حجم الدم بسبب خارج كلوي ( إقياء ، إسهال ، نزف ) ولم يختل عود امتصاص الصوديوم والكلور الأنبوبي الكلوي فإن زيادة القشرانيات المعدنية الحافظة للصوديوم تنقص من معدل إطراح الصوديوم في البول وهذا الأمر يستمر حتى يعود حجم الدم الشرياني الفعال إلى السواء . وإن إعطاء كميات كافية من كلور الصوديوم في القوت يحفظ حجم الدم الشرياني الفعال ضمن الحدود السوية ، أما إذا كان سبب نقص حجم الدم اضطراب عود الامتصاص الأنبوبي الكلوي للصوديوم والكلور فإن تأثير زيادة القشرانيات المعدنية الحافظ للصوديوم لا ينقص من معدلات إطراح الصوديوم كما في إعطاء المدرات ومتلازمة بارتر Parter وبعض أنماط الحماض الأنبوبي الكلوي ) . وإذا كان نقص حجم الدم الفعال ناجماً عن استرخاء قلب احتقاني أو تشمع كبد أو متلازمة كلائية فإن إعطاء كلور الصوديوم في القوت يؤدي إلى تمدد حجم السائل خارج الخلوي والوذمة دون أن يعيد حجم الدم الفعال إلى السواء .
تحدث زيادة الألدسترونية التالية لتفعيل جملة الرنين - أنجيوتنسين أيضاً في المصابين بارتفاع ضغط متسـارع بآفات كلوية وعائية أو كلوية قطعية Segmental ونادراً بأورام مفرزة للرنين . ويؤدي تفعيل جملة الرنين - أنجيوتنسين في غياب نقص حجم الدم إلى ارتفاع الضغط .
إن الدور الفعال الذي تسببه زيادة إنتاج القشرانيات المعدنية من الناحية الفيزيولوجية المرضية المشاهدة في حالات فرط الألدسترونية الثانوية غير واضح دائماً ، إذ يستمر ارتفاع الضغط رغم

استئصال الكظر في المصـابين بورم مفرز للرنين وفي حيوانات التجربة مع ارتفاع ضغط وعائي كلوي .
قد يحدث نقص إطراح الصوديوم وتشكل الوذمة في المصابين بمرض قلبي أو كلوي أو كبدي عون زيادة في إفراز الألدسترون . ويستمر نقص البوتاسيوم رغم التصحيح الداعم لفرط الألدسترونية الثانوية في بعض المصابين بالكظر ، من الحماض الأنبوبي الكلوي وفي بعض المصابين بمتلازمة بارتر . ويبدو أن الألدسترونية الثانوية في هذه الاضطرابات تعمل على زيادة تأثيرات الخلل الأولي المسبب لضياع البوتاسيوم الكلوي .
فرط وظيفة لب الكظر
Adrenal Medullary Hyperfunction
يركب لب الكظر ويطلق أمينات فعالة حيوياً مشتقة من حمض أميني هو التيروزين . ويعتبر النورابنفرين المنتج الرئيسي لهذا التركيب الحيوي وهو يتـركب أيضاً في الجملة العصبية المركزية والعصبونات الودية بعد العقدية بينما يتركب الأبنفرين بكامله تقريباً من غدة الكظر . أما الكاتيكولامن الثالث فهو الدوبامين الذي يعمل كناقل عصبي في الجملة العصبية المركزية وإن دوره كهرمون دوراني أقل وضوحاً رغم أن الدوبامين قد يثبط إفراز الألدسترون في الحالة السوية . للكاتيكولامينات تأثيرات دينمية دموية واستقلابية مختلفة تعتمد على قدرتها النسبية في العمل كشـادات Agonist لمستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية الفعل . يعمل الأبنفرين رئيسياً على المستقبلات بيتا التي لها تأثيرات مسرعة للقلب ومقوية للقلب وتؤدي إلى توسعات وعائية في معظم الفرش الوعائية. يزيد الأبنفرين أيضاً من تركـيز الغلوكوز في البلاسما بثبيط إفراز الأنسولين وتنبيه تحلل الغليكوجين في الكبد . يطلق الأبنفرين من لب الكظر استجابة للكروب المختلفة بما فيها نقص سكر الدم . للنورابنفرين تأثيرات شادة لمستقبلات ألفا غالباً فيحدث تقبضاً وعائياً مع تأثيرات استقلابية خفيفة نسبياً . وإسهام لب الكظر في إفراز النورابنفرين قليل نسبياً إذ أن معظم إفرازه يقع في الجمـلة العصبية الودية ، ويؤدي استئصال الكظر بالجانبـين إلى تغير طفيف في مستوى النورابنفرين بينما تنقص مستويات الأبنفرين بوضوح . وهكذا نجد أنه ليس لنقص وظيفة لـب الكظر أي تأثير فيزيولوجي مهم أو أن هذا التأثير خفيف بينما يؤدي فرط إفراز الكاتيكولامينات إلى متلازمة سريرية مهمة تدعى ورم القواتم Pheochromocytoma .

ورم القواتم Pheochromocytoma :
الفيزيولوجية المرضية :
ورم القواتم ورم مهم قليل الحدوث ينمو على حساب الخلايا أليفة الكروم ، وقد يحدث في أي عقدة ودية في الجسم . ينشأ أكثرمن 90 بالمائة من هذه الأورام في لب الكظهر . وتترافق أغلب أورام القواتم خارج الكظرية بعقد ودية في المنصف أو البطن . قد يحدث ورم القواتم الكظري بالجانبين أو يكون متعدداً في حوالي 5إلى 10 بالمائة من الحالات . قد نجد لدى هؤلاء المرضى سرطانة درق لبية ومظاهر أخرى لمتلازمة الأورام الغدية المتعددة نمط II ( متلازمة سيبل sipple ) . يجب وضع ورم القواتم في الاعتبار دوماً في المرضى المصابين بهذه المتلازمة حيث بوجد أيضاً ميل عائلي لحدوث أورام في خلايا C الدرقية (سرطانة درق لبية ) وفي الغدد الدريقية .
المظاهر السريرية :
تعتمد المظاهر السريرية لورم القواتم على نوع الكاتيكولامين السائد المفرز من الورم . وبما أن معظم هذه الأورام تفرز النورابنفرين كمنتج رئيسي فإن فرط التوتر الشرياني هو المظهر السريري الأكثر مشاهدة . وقد تحدث بالإضافة لفرط التوتر الثابت نوبات وصفية يحدث فيها إطلاق مفاجئ للكاتيكولامين يؤدي إلى سورة من ارتفاع الضغط تترافق بخفقان وصداع وشحوب وتعرق وتبيغ Flushing وقلق . قد تتحرض هذه الهجمات بتناول الأطعمة الحاوية على التيرامين وخاصة فيمن يتنـاولون مثبطـات مونو أمينو أكسيداز . وقد لا يبدي بعض المرضى ارتفاع الضغط خارج النوبات وإنما يرتفع أثناءها فقط ، ويكون لدى هؤلاء المرضى عادة أورام مفرزة للأبنفرين أو أورام مفرزة للدوبامين . وهبوط الضغط القيامي شائع في المصـابين بورم القواتم حتى في الذين لديهم ارتفاع ضغط في الاستلقاء .
التشخيص والمعالجة :
قد يصعب تشخيص ورم القواتم إذا كانت الأعراض غير وصفية فتشبه الحالة عادة ما يحدث في القلق البسيط . وقد تكون مستويات الكاتيكولامينات في المصل والبول سوية أحياناً إذا كان إفرازها نوبياً . يثبت التشخيص بكشف زيادة مستويات الكاتيكولامينات أو مستقلباتها الرئيسية الميتانفرين والفـانيـليـل مانديليك VMA في البلاسما أو البول ، وقد يكون قياس ميتانفرينات البول المنسب الأكثر حسـاسيـة . يوجد الأبنفرين فقط في لب الكظر وعضو زوكر كاندل ، أما النورابنفرين فهو المنتج الوحيد للأورام المتشكلة في العقد الودية خارج هذه المواضع ، كما أن النورابنفرين هو المنتج الإفرازي الرئيسي لورم القواتم الكظري . يمكن تشخيص ورم القواتم بقياس

مستوى الكاتيكولامينات في البلاسما مع أخذ الحيطة حين جمع العينات وحين تفسير النتائج للقيم الحدية المرتفعة في حالة الكرب Stress . يثبط الكلونيدين Conidine مستويات الكاتيكولامين في الأسوياء لكنه يخفق في تثبيطها عند المصابين بورم القواتم . يمكن أن يستعمل هذا الاختبار لتقيم المرض عندما تكون قيم الفحوص الكيمياوية الحيوية حدّية مضطربة .

( يقيس ورم القواتم ، وخاصـة الذي ينشـأ من لب الكظر ، عدة سنتمترات عند حدوث الأعراض عادة ويمكن أن يكشف بالتصوير الطبقي المحوري للبطن . وقد يكون كشف الورم في العقد الودية في غياب الورم الكظري الواضح صعباً . وقد تساعد قثطرة الوريد الأجوف السفلي وأخذ عينات من عدة مواضع لقياس الكاتيكولامين ، في توضيع الورم قبل العمل الجراحي . وتحدد طريقـة التـفـريس بـالنظـائر المشـعـة مواضـع الأورام الصـغـيرة بـاستعمـال I 131 Metaodobenzylguandine . ويؤخذ بالاعتبار احتمال وجود عدة أورام قواتمية خاصة إذا وجدت قصة عائلية لأورام غدية متعددة أخرى .
تستأصل أورام القواتم جراحياً إذا أمكن . وقد حسّن استعمال إحصار الفعل الأدرينالي قبل الجراحة من معدل المراضة والوفيات بوضوح . وإذا كانت الآفة مفرزة للنورابنفرين فيستعمل إحصار ألفا أولاً باستعمال فينوكسي بنزامين داي بنزيلين أو برازوسين Prazosin بجرعات كافية ولفترة مناسبة من الزمن لمنع حدوث هجمات فرط التوتر ولتسمح بتمدد الحجم الفعال للسائل خارج الخلوي . وقد يكون إحصار بعض الأدرينالي مفيداً أيضاً وخاصة فيمن يحدث لديهم تسرع قلب بحاصرات ألفا . إن التحضير المتقن للجراحة بوجود مخدر خبير وجراح ماهر واختصاصي غدد صم يحقق نتائج جيدة .
قد تستمر المعالجة الدوائية لفترة طويلة في المصابين بأورام غير قابلة للجراحة أو بوجود نقائل لورم القواتم . وقد يكون لمركب ألفا - مثيل تيروزين بعض الفائدة في تخفيف إفراز الكاتيكولامين من النسيج الورمي .




02-01-2006, 02:22 AM
Jacky غير متصل
طبيب بشري
رقم العضوية: 2113
تاريخ التسجيل: Oct 2003
الإقامة: بلاد الله الواسعة
المشاركات: 2,087
دُعي الى: 0 موضوع
    #4  
الغدد الصم الأنثوي FEMALEENDOCRINOLOGY
يرتكز كل مبيض بالغ ( حوالي 4 1 X 3 X 1 سم ) إلى جدار الحوض الجانبي والرحم بواسطة الرباط المبيضي . ويشكل الجريب في مختلف مراحل نضجه المكونة البنيوية والوظيفية للمبيض . ويعتمد تكون السترويد Steroidogenesis وتكوّن الأعراس Gametogenesis على الجريب . ومكونات الجريب الأولية هي الخلية البيضية والخلايا الحبيبية Grmulosa والخلايا الخلالية ( خلايا القراب Theca ) .
التطور والتمايز الجنسي
Sexual DeveIoppent and Differentiation
يعتمد التطور والتمايز الجنسي السوي على مركب الجنس الكامل وعلى الصبغيات الجسدية Autosomal . ينمو الحرف التناسلي حوالي الأسبوع الثالث من الحمل ثم تهاجر الخلايا المنتشة Germ ، من الكيس المحي Yolk إلى الحرف التناسلي . تتشكل الأقناد غير المتمايزة التي تحوي كلاً من أنبوب مولوري Mullerian وأنبوب وولف wofian حوالي الأسبوع السادس من الحمل. يحدث تمايز القند الأنثوي في غياب العامل المثبط لمولوري والأندروجينات مما يسهل نماء الأقنية الأنثوية وتراجع الأقنية الذكرية . تنمو الأعضاء التناسلية الأنثوية المناسبة نتيجة لنقص إفراز الأندروجين . ولم تعرف بعد الجينات التي تحدد تشكل المبيض .
تتطلب وظيفة المبيض السوية عملاً متكاملاً للمحور الوطائي النخامي المبيضي . ويعتمد نماء الجريب وإنتاج الهرمون السترويدي ( إفرازه ) والإباضة والرتق Atresia على الحاثة القندية ( الهرمون المنبه للجريب FSH والهرمون الملوتن LH ). وبعد تركيب وإفراز الهرمونات السـترويدية المبيضية الجنسية ( أستروجينات ، أندروجينات ، بروجستينات) تقوم بتأثيراتها موضعياً على المبيض والسبيل التناسلي ( الرحم ، عنق الرحم والمهبل)


المحور الوطائي - النخـامي – المبيضي . يحرض الهرمون المطلق لحاثة الأقناد النخامى لتركيب وإفراز حاثات الأقناد ( الجريبية FSH والملوتنة LH ) . تنبه هذه الحاثات نماء جريب المبيض وتمايزه . إن السـترويدات الجنسية المفرزة من المبيض تنظم تغيرات السبيل التناسلي وتعدل إفراز الهرمون المطلق الوطائي . وبالإضافة لذلك فإن المثبط Inhibin المفرز من الجريب يثبط إطلاق الحاثة الجريبية .








وجهازياً بالتنسيق مع وظائف المركب الوطائي - النخامي . إن قياس مستويات الأستراديول والبروجسترون والـ FSH والـ LH في المصل بالمقايسة المناعية الشعاعية الخاصة يؤمن معلومات دقيقة عن تكامل المحور الوطائي - النخامي - المبيضي في الصحة والمرض. وبالإضافة لذلك ، يمكن تقييم الفعالية الحيوية للسترويدات الجنسية على الأعضاء الهدف بتحليل شكل الخلايا وخصائص المخاطية . تزيد الأستروجينات كمية ولزوجة ومرونة (( الخيوط المخاطية الدقيقة Spinn Barkeit )) مخاط العنق كما تزيد ميل الكهارل للتبلر بشكل ( السرخس Ferning , ). يثبط الروجسـترون هذه التغيرات في المخاط . تحدث في بطانة الرحم تغيرات خاصة أثناء الدورة الطمثية ، إذ يترافق الطور الجريبي مع تكاثر غدد بطانة الرحم تحت تأثير الأستروجين . وفي الطور اللوتئيني يحرض البرجسترون هذه الغدد على الإفراز . لذا تستعمل خزعات باطن الرحم لتوقيت مرحلة الدورة الطمثية ولتقدير استجابة النسج للسترويدات القندية .
التمايز الجنسي الشاذ Abnormal Sexual Differentiation :
الصبغية Chromosomal :
تعتبر متلازمة ترنر Turner أكثر اضطرابات التمايز الجنسي حدوثاً في الإناث ، وتنتج عن شذوذ صبغي 45 ( OX ) . وتبلغ نسبة حدوثه 1 من 3000 من المواليد الإناث . يوجد في هؤلاء المرضى أقناد ثلمية لا وظيفية ( خلل التكون القندي Gonadal Dysgenesis ) وأعضاء تناسلية خارجية أنثوية واضحة وأقنية داخلية ، وقد نجد عدداً أو كلاً من الشذوذات التالية : الطفالة الجنسية ، قصر القامة ، شذوذات عضلية هيكلية ( عنق جناحية ، انخفاض خط الشعر ، الصدر الترسي ، رَوَح المرفق وقصر الأصابع) ، ارتفاع ضغط ، تضيق برزح الأبهر ، اضطرابات كلوية وصمم . ويبدي المرض بنمط نووي Karyotype موزاييكي سمات أقل ووظيفة قندية قد تكون سوية ، يمكن معالجة قصر القامة بالسترويدات الابتنائية وهرمون النمو ما بين سن 10 و 14 سنة . يمكن تحريض الاستئناث Feminization بإعاضة الأستروجين .
الأنظيمية Enzymatic :
المصابون بالخنوثة الكاذبة Pseudohermaphrodites أناث بنمط نووي سوي46 ( ( XX وأعضاء جنسية داخلية سوية ، إلا أن الأعضاء التناسلية الخارجية الذكرية ( النمط الظاهري ذكري Male Phenotype) ) تعزى إلى فرط الأندروجينات . وتعتمد شدة التراجل ودرجة غموض نماء الأعضاء التناسلية على زمن التعرض للأندروجينات وشدته . وتعتبر متلازمة فرط التنسج الكظري الولادي أكثر الأسباب إحداثاً للخنوثة الكاذبة . ولهذه المتلازمة طيف واسع من المظاهر السريرية


تعزى إلى تباين إصابة الأنظيمات النوعية الضرورية لتركيب الكرتيزول من قشر الكظر ( الشكل 70 - 2 ) . تورث هذه المتلازمة المعقدة بصفة جسدية صاغرة وتظهر فقط في الأنسال متماثلة الزيجوت Homozygous ، وتنتشر بنسبة 1 لكل 60 ألف من الولادات . يؤدي نقص الكرتيزول إلى زيادة إفراز الحاثة القشرية وبالتالي إلى فرط تنسج الكظر . وأكثر الآفات إحداثا ً لهذه الحالة عوز أنظيم 21 - هيدروكسيلاز . تفرز الغدد مفرطة التنسج الأندروجينات بكميات كبيرة تؤدي إلى ذكورة الجنين المؤنث . كما يسبب زيادة إفراز 17 - .هيدروكسي بروجستون ضياع الملح . أما في عوز 11 - هيدروكسيلاز فتحدث ذكورة أيضاً ولكن مع احتباس الملح وارتفاع الضغط بسبب زيادة إنتاج 11 - دي أوكسي كرتيكوستـرون . يمكن معالجة فرط التنسج الكظري الولادي بالقشرانيات السكرية بنجاح ( هيدرو كزتيزون ) وتعطى القشرانيات المعدنية ( فلودرو كرتيزون ) في الشكل المضيع للملح. وينصح بتصحيح الأعضاء التناسلية الخارجية جراحياً قبل سن الثالثة عند الضرورة .
البلوغ
Puberty
يزود البلوغ أو طور اليفع الإنسان بالقدرة على التوالد . يتسارع نمو الجسم في الإناث ويكبر الثديان (النهود Thelarche ) ويظهر شعر العـانة ( Pubarche ) وأخيراً تبدأ الإحاضـة Menarche . يبدأ هذا الحدث عموماً يبن سن 8 و15سنة من العمر مع تكامل النمو خلال 3 سنوات . ويتفاوت ترتيب ظهور مظاهر البلوغ كثيراً من حالة لأخرى .
يختلف سن بدء البلوغ ويتأثر بالعوامل الوراثية والأحوال الاجتماعية الاقتصادية والحالة الصحية العامة . توجد لدى الفتيات قبل البلوغ مستويات منخفضة من الحاثات القندية والسترويدات الجنسية في المصل . وخلال تطور البلوغ يضعف تأثير الأستروجينات المثبط لإفراز الحاثة القندية ( ( LH , FSH فيحدث تلقيم راجع إيجابي في حال LH ( الشكل 0 7 - 1 ) . يحدث في البدء عند الفتاة البالغة إفراز ليلي نابض للـ LH ، و(إن ازدياد فعالية LH تنبه المبيض ليفرز كميات كبيرة من الأستروجينات تؤدي إلى ظهور الخصائص الجنسية الثانوية .
البلوغ المبكر Precocious Puberty :
يشير البلوغ المبكر سوي الجنس إلى النمو المبكر ( أقل من عمر 8 سنوات ) لأعضاء التناسل البالغة بما يتوافق مع جنس الصبغي للطفلة . إن معظم هذه الحالات غامضة ( 80 بالمائة ) وتكون


مستويات الحاثات القندية ( FSH و LH ) والسترويدات الجنسية ( استراديول ، بروجسترون ) ضمن حدود البالغ السوي . يحدث البلوغ المبكر سوي الجنس أيضاً في متلازمة ماككون - ألبرايت McCune Albright ( خلل التنسج الليفي العظمي العديد Polyostotic Fibrous Dysplasia ) . ويوحي ارتفاع مستويات الحاثات القندية بوجود آفة داخل القحف أو ورم مفرز للحاثة القدية المشيمائية البشرية HCG . قد يترافق قصور الدرقية أيضاً ببلوغ مبكر بسبب زيادة إفراز الحاثات القندية . ويجب أن يوحي البلوغ المبكر المرافق بنقص مستويات الحاثة القندية بوجود ورم كظري أو مبيضي . تفرز الأورام الكظرية عموماً كميات كبيرة من السترويدات التي يمكن كشفها كمركبات 17 - كيتو سترويد أما أورام المبيض فيمكن كشفها عادة بالفحص الفيزيائي . .وتحدث في البـلوغ المبكر غيري الجنس Heterosexual تغيرات البلوغ بحيث تتوافق مع الجنس المضـاد للطفل ، ويحدث ذلك غالباً في فرط التنسج الكظري الولادي أو في أورام قشر الكظر أو المبيض المفرزة للأندروجينـات . ونجد في حال فرط التنسج الكظري الولادي ارتفاعاً وصفياً في مستويات 17 - هيدروكسي بروجسترون .

المعالجة : تستأصل الأورام القندية والقشرية الكظرية جراحياً ، كما تعالج الأورام داخل القحف بالجراحة والأشعة و / أو بالمعالجة الكيماوية . ويمكن تأخر تقدم البلوغ المبكر الغامض بالمعالجة الدوائية ، مما يجنب الفتاة المشاكل النفسية الاجتماعية وحدوث الانغلاق المبكر للمشاش وحدوث قصر قامة دائم . يوقف إعطاء ديبو ميدروكسي بروجسترون ( 200 إلى300 مغ بالعضل أسبوعياً ) نماء الثدي والحيض . ومع ذلك فقد يبقى قصر القامة مشكلة عند المصابة البالغة . ومضاهيات Analogues الهرمون المطلق للحاثة القندية فعالة أيضاً في إيقاف تقدم البلوغ المبكر . ويعطى المصاب بفرط التنسج الكظري الولادي معالجة معيضة بالمستحضرات القشرانية السكرية .
البلوغ الجنسي المبكر الناقص Incomplete Sexal Precocity :
إن نماء الثدي المبكر المعزول ( النهود ) ونمو شعر العانة حالات حميدة نادراً ما تحتاج إلى معالجة خاصة نوعية . قد يتقدم العمر العظمي قليلاً في هذه الأشكال من البلوغ المبكر الناقص .
البلوغ المتأخر Delayed Puberty :
إذا لم ينهد الثديان في الفتيات حتى سن الـ 14 سنة يعتبرن متأخرات النماء . وغالبية هذه الحالات بنيوية إذ يحدث البلوغ في النهاية تلقائياً . يخلق هذا التأخير مشاكل اجتماعية نفسية وقلقاً لدى أهل المريضة ، لذا فإن تطمين الأهل قد يكون كافياً إذا استبعدنا الآفات الأخرى المسببة .

يرافق البلوغ المتأخر إفراط التمرين ( التمرين المتواصل Endurance Training ) واضطرابات التغذية كالقهم العصبي ، والأمراض الجهازية المزمنة ( وخاصـة التي تصيب الجهاز الهضمي ) وقصور الدرقية ، ونادراً ما يتسبب البلوغ المتأخر عن قصور الأقناد بنقص الحاثة القندية ( اضطراب وطائي نخامي ) أو قصور قندي أولي ( خلل التكون القندي ) مع زيادة مستويات الحاثات القندية . يمكن تحريض الصفات الجنسية الثانوية بالأستروجينات ( ايتيل استراديول 20 ميكرو غرام بطريق الفم يومياً ) لمدة ستة أشهر إذا كان مستطباً . وكثيراً ما يحدث البلوغ تلقائياً خلال المعالجة أو بعدها .
الدورة الحيضية
Menstrual Cycle
يشير بدء الإحاضة Menarche ( بدء الدورات الحيضية المنتظمة ) إلى قرب اكتمال النماء الجنسي السوي . تبدأ الإحاضة في متوسط عمر 12.6 سنة بانحراف معياري يبلغ 1.2 سنة . إن العمر الشائع لحدوث الإحاضة في الولايات المتحدة من 9 إلى 16 سنة. وتحتاج الإحاضة المبكرة ( أقل من 9 سنوات ) والمتأخرة ( أكثرمن 16 سنة ) إلى استقصاء خاص .
تقسم الدورة الحيضية إلى ثلاثة أطوار : الجريبي والإباضي والأصفري Luteal ( الشكل 0 7 - 3 ) . ويعلم الحيض اصطلاحاً عن بدء دورة جديدة . عند اكتمال الدور الأصفري للدورة الحيضية السابقة تز داد الحاثة الجريبية في البلاسما فتبدى نضج الجريب، فخلال هذا الطور يفرز الجريب المتنامي كميات متزايدة من الأستراديول تصل إلى ذروتها قبيل حوالي 12 سنة من ارتفاع الحاثة الملوتنة الإباضي . تحدث هذه الزيادة المفاجئة في الأستراديول ذروة من LH / FSH بتأثير حدثية التـلقيم الراجع الإيجابي على الوطاء الأمامي . تحرض زيادة الحاثات القندية في منتصف الدورة حدوث الإباضة . ثم يتمزق الجريب بعد الإباضة ليتحول إلى الجسم الأصفر . ثم يحدث تناقص سريع في استراديول المصل وزيادة في بروجسترون المصل خلال الجزء المبكر من الطور الأصفري. بعد ذلك ، يفرز الجسم الأصفر المتنامي كميات متزايدة من البروجسترون والأستراديول وتبلغ مستويات المصل منها ذروتها بعد الإباضة بحوالي سبعة أيام . عند ذلك يتراجع الجسم الأصفر فتتناقص مستويات الهرمون في المصل . وتكون مستويات استراديول وبروجسترون المصل في أدنى قيمهما في اليوم 28 من الدورة فيحدث الحيض وتبدأ دورة حيضية جديدة .
عسر الطمث Dysmenorrhea
يصيب عسر الطمث ( الألم قبل الحيض وأثناءه ) حوالي نصف النساء . ويعزى عسر الطمث


دورة الطمث السوي . التغيرات المتتالية التي تحدث في حاثات الأقناد في المصل ( LH و FSH ) والأستراديول والبروجستون خلال الأطوار المختلفة من الدورة . اليوم صفر هو أول أيام الحيض . كما وصفت تبدلات درجة حرارة الجسـم .


الأولي إلى تقلصات الرحم المحرضة بالبروستغلاندين التي قد تراقفها أعراض عامة كالصداع والغثيان والإسهال والاضطرابات الانفعالية . ويعتبر الانتباذ البطاني الرحمي Endometriosis أكثر سبب لعسر الطمث الثانوي . تفرج مثبطات البروستغلاندين التركيبية عموماً عسر الطمث الأولي ، فإذا استمر أو اشتد فإن إضافة مانعات الحمل الفمية قد تكون فعالة . يعالج الانتباذ البطاني الرحمي دوائياً وتؤجل الجراحة إلى أن تستطب بسبب العقم أو الألم الشديد المعند على الدواء . ويعطي التثبيط المستمر بمانعـات الحمل الفمية أو الدانازول Danazol لمدة ستة أشهر تفريجاً جيداً للأعراض ، ثم توصف مانعات الحمل الفمية بعد شوط المعالجة السابق إلى أن ترغب المريضة في الإخصاب Fertility .
متلازمة قبيل الحيض The Premenstral Syndrome :
تصيب هذه المتلازمة حوالي 70 بالمائة من النساء ، إذ يعاني كثير منهن من بعض الأعراض التالية قبيل الحيض كالانتفاخ وزيادة الوزن والتقلقل الانفعالي والصداع ( الشقيقة ) واحتقان الثدي والعدّ وآلام المفاصل . وفي معظم النساء ، فإن هذه الأعراض ليست سوى إزعاجات إلا أن حوالي 20 بالمائة منهن قد يعانين من أعراض شديدة من الإباضة إلى الحيض لدرجة أنها قد تعيق الفعاليات اليومية العادية .
لم يفهم بعد سبب متلازمة قبيل الحيض ، وقد افترض كعوامل إمراضية احتباس الماء وزيادة الأستروجين واحتمال عوز الدوبامين في الجملة العصبية المركزية . تنصح المريضات بتحديد الملح وإجراء التمرين بانتظام لإنقاص احتباس السوائل . أما إذا كانت الأعراض شديدة فقد يفيد إعطاء المدرات خلال النصف الثاني للدورة الحيضيـة . وقد يكون إعطاء البريدوكسين بطريق الفم ( 50مغ يومياً ) فعالاً في بعض المصابات بمتلازمة قبيل الحيض الشديدة . ويعتبر البريدوكسين تميم عامل في تركيب الدوبامين .
الضهي
Amenorrhea
الضهي بالتعريف هو غياب الحيض لمدة ثلاثة أشهر أو أكثر ، فإذا لم تبدأ الإحاضة في سن البلوغ اعتبر ضهياً أولياً أما إذا انقطع الحيض بعد حدوث الإحاضة أعتبر ضهياً ثانوياً . يحدث الضهي فيزيولوجياً أثناء الحمل وبعد الأياس Menopause . يعاني حوالي 5بالمائة من النساء من ضهي مرض . والضهي هو دلالة على اضطرابات عديدة تصيب أعضاء مختلفة . ورغم أن تقييم

الضهي يتم عادة بالتركيز على الموجودات الأولية والثانوية إلا أنه من المهم أيضاً ملاحظة تداخل الأسبا ب .
الضهي الأولي Primary Amenorrhea :
يتطلب تشخيص الضهي الأولي قصة مرضية مفصلة وفحصاً فيزيائياً دقيقاً ، فقد يحدث مرافقاً لإنتـاج هرمون جنسي سـترويدي سوي أو ناقص أو زائد . قد تحدث اضطرابات في مجرى السبيل التناسلي ( لا تنسج المهبل ، غشاء البكارة غير المثقوب ) واحتباس دم الحيض في نساء ظهرت لديهن الخصائص الجنسية الثانوية السوية ، وقد يؤدي ذلك إلى انتباذ بطاني رحمي وألم في دوري مع غياب الحيض .
ينجم حوالي 50بالمائة من حالات الضهي الأولي عن المظهر الجنسي غير الصحيح ( خنوثة كاذبة ذكرية ) في مرحلة ما بعد الولادة ، إذ يتطور المظهر الأنثوي نتيجة نقص في تركيب التستوسترون وكذلك عن المتلازمات العديدة المقاومة للأندروجين .
قد يحدث العديد من حالات عدم النضج الجنسي تالية لنقص وظيفة الجملة الوطائية النخامية ( قصور القندية ناقصـة حاثات الأقناد ) حيث لا تظهر الصفات الجنسية الثانوية ولا يحدث
جدول أسباب الضهي الأولي

1-إنتاج هرمون جنسي سوي
خلل تكون مولري Mullerian
الضهي الرض
2- إنتاج هرمون جنسي منخفض
آ- خنوثة كاذبة ذكرية بسبب عوز التستوستيرون المطلق أو النسبي
ب- خلل التكون القندي ( متلازمة ترنر )
جـ_أورام نخامية وجنب نخامية
القهم العصبي
د- أمراض جهازية
3-إنتاج هرمون جنسي زائد
نقص التنسج الكظري الولادي
المبيض متعدد الكيسات ( متلازمة ستين ليفنتال )
الأورام الكظرية والمبيضة المفرزة للأندروجين


جدول أسباب الضهي الثانوي

1 - إنتاح هرمون جنسي سوي
الضهي الرضي
بعد الخمج
بعد العمليات الجراحية
2 - إنتاج هرمون جنسي منخفض
آ - قصور مبيض أولي ( ارتفاع مستوى الحاثات القندية في المصل ) بعد الجراحة ، التشعيع ، المعالجة الكيماوية أو الذيفانات .
قصور المبيض المبكر بالمناعة الذاتية
ب - قصور المبيض الثانوي ا ( انخفاض مستوى الحاثات القندية )
خلل وظيفة الوطاء - النخامى
بعد الجراحة ، التشعيع ، الخمج ، الاحتشاء
ورم نخامي مع برولكتين سوي
منلازمة السرج الفارغ
ورم نخامي مع فرط برولكتين الدم
الضهي بعد الولادة أو بعد حبوب منع الحمل
نفسية المنشأ
القهم العصبي
اضطرابات صماوية - درق ، كظر ، سكري
اضطرابات جهازية
3 - إنتاج هرمون جنسي زائد
آ - المبيض متعدد الكيسات
ب - ورم الكظر أو المبيض المفرز للأندروجين
الحيض . ومتـلازمة كالمان Kallman اضطراب عائلي يتصف بالخشـام ( فقد حاسـة الشم Anosmia أو نقصها Hyposmia ) وعيوب مختلفة على الخط المتوسط ( الشفة المشعرة Hair Lip والحنك المشقوق ) وعدم نضج جنسي يعزى إلى نقص مستويات الحاثة القندية . قد تنتج الأشكال المكتسبة عن الأورام النخامية والورم القحفي البلعومي والآفات الأخرى جنب النخامية . كما يمكن للأمراض النفسية والجهازية شديدة الكرب Stressful أن تؤثر في الوظيفة الوطائية النخامية وأن تؤخر النضج الجنسي وبدء الإحاضة .

والسبب الشائع للضهي الأولي بدون صفات جنسية ثانوية هو خلل التكون القندي ( منلازمة ترنر Turner ) . تتصف هذه المتلازمة بأقناد ثلمية وزيادة مستوى الحاثة القندية في المصل وقصر القامة وشذوذات مختلفة أخرى وصفت سابقاً .
قد يحدث فرط التنسج الكظري الولادي ( المتلازمة الكظرية التناسلية ) ضهياً أولياً إذا لم تكشف وتعالج . وقد لا تكشف الأشكال الخفيفة مع تشوهات تناسلية طفيفة حتى البلوغ . هؤلاء المرضى قصار القامة عادة بسبب انغلاق المشاش المبكر المحرض بالأندروجين . نادراً ما يرافق الضهي الأولي المبيض متعدد الكيسات أو الأورام المفرزة للأندروجين .
الضهي الثانوي Secondary Amenorrhea :
ليس الضهي الثانوي كياناً مرضياً خاصاً ، لكنه دلالة على تعرض الوظيفة للخلل في مستوى ما من المحور الوطائي النخامي المبيضي الرحمي . يوضع تشخيص الضهي الثانوي إذا غاب الحيض مدة ثلاثة أشهر إلى ستة أشهر عند امرأة كان حيضها سوياً. ويعتبر الحمل أكثر أسباب الضهي الثانوي حدوثاً ، لذا تعتبر مثل هذه المرأة حاملاً حتى ننفي ذلك باختبارات الحمل الحساسة .
يحدث الضهي الثانوي أيضاً مرافقاً لإنتاج هرمون سترويدي سوي أو ناقص أو زائد . فكثيراً ما نجد الضهي الثانوي مع تغيرات إفراز هرمونات سترويدية مبيضية دورية سوية عند المصابات بأذية بطانية رحمية ، وقد يحدث ذلك تالياً للتجريف الرحمي المتكرر بعد الولادة أو الإجهاض أو الخمج ( كالتدرن ) . وتعيد المعالجة الدوائية أو الجراحية الحيض في هذه الحالات .
قد يتلو قصور المبيض الأولي تشعيع البطن أو جراحته أو المعالجة الكيماوية . كما قد يحدث قصور مبيض مبكر تالياً لأذية مناعية ذاتية . ترتفع مستويات الحاثة القندية في المصل . وقد تؤدي الآفات المخربة للنخامى أو الوطاء كالجراحة والتشعيع والمعالجة الكيماوية والخمج والاحتشاء أو الورم إلى قصور مبيض ثانوي . تشكل أورام النخامى المفرزة للبرولكتين حوالي 30 بالمائة من حالات الضهي الثانوي ، ويمكن الآن كشف معظم هذه الحالات بالتصوير الطبقي المحوري ( CT ) . ترتفع مستويات البرولكتين في المصل في هؤلاء المرضى بينما تنخفض مستويات الحاثات القندية . تعزى معظم حالات الضهي الثانوي إلى اضطراب وظيفة الوطاء النخامى التالي لكرب انفعالي شديد أو مرض جهازي . وهكذا فقد يرافق الضهي القهم العصبي والتمرين الشديد والأمراض الصماوية ( الدرق ، الكظر ، السكري ) والأدوية ( الضهي بعد تنـاول حبوب منع الحمل postpill ) . قد تنتج أورام المبيض كميات زائدة من السترويدات الجنسية ( أندروجينات ) تثبط

حاثات الأقناد وتحدث الضهي . ويعتبر المبيض متعدد الكيسات ( متلازمة ستين - لفنثال ) سبباً محدثاً للضهي الثانوي الذي يتلو زيادة إنتـاج المبيض للأندرجينات ( أندروستن ديون ) ، وإن ارتفاع نسبة LH /FSH صفة مميزة لهذا الاضطراب . ولم يعرف بعد سبب معظم حالات المبيض متعدد الكيسات . وتشكو المصابات في هذه الحالة من ضهي (لا إباضي ) مع شعرانية وسمنة وضخامة مبيض بالجانبين .
التشخيص والمعالجة :
عند تقييم مصابة بالضهي يجب أولاً نفي الحمل وورم النخامى والأياس المبكر . يكشف الحمل بسهولة بقياس مستوى المصل من وحيْدات بيتا للحاثة القندية المشيمائية البشرية ، ويستبعد الأياس المبكر إذا كان مستوى الحاثة الجريبية في المصل سوياً ، وتكشف الغدومات النخامية الصغيرة عموماً بتصوير السرج التركي الطبقي المحوري ، فإذا كان إيجابياً فإنه مع ارتفاع برولكتين المصل وانخفاض مستويات الحاثة القندية يدعم وجود ورم نخامي ( انظر الفصل 67 ) كما يجب أن تركز الدراسات الإضافية على الاضطرابات الخاصة في الجملة العصبية المركزية والدرق والكظر والمعثكلة ( السكري ) والمبيض والرحم والمهبل .
وإذا لم نكشف بالفحص السريري سبباً للضهي ، فإننا نحصل على معلومات مهمة عنه بمتابعة الاستقصاء حسب الخطوات التشخيصية التالية ، مع ملاحظة أننا يمكن تجنب إجراء اختبارات تشخيصية باهظة التكاليف .
يمكن استنتاج التأثرات السوية للأستروجـين ( هرمون سترويدي جنسي ) بشكل عام من سلامة مخاطية المهبل وغزارة كمية مخاط العنق الصافي ، ويوصى بإجراء أختبار النخل بسحب البروجسترون Withdrawal ( أسيتات مدروكسي بروجسترون 10 مع يومياً لمدة 5أيام ) لاختبار سلامة المحور التوالدي ، وإن النزف الحيضي بعد هذا الشوط القصير من البروجسترون يشير إلى فعالية هذا المحور وإلى أن اللاإباضة هي سبب الضهي غالباً ، أما إذا لم يحدث النزف يعطى شوط من الأستروجينات المقرنة ( بريمارين Premarin 1.25 مغ بومياً لمدة 21 يوماً ) يعقبه إجراء اختبار سحب البروجسترون فإذا لم يحدث نزف بعد هذا الإجراء فإنه يشير إلى قصور العضو الهدف ( بطانة الرحم ) أو جريان السبيل التناسلي . ويشار على المريضة بمراجعة طبيب نسائي لمزيد من الاستقصاءات . وإذا كان اختبار السحب إيجابياً فيعقبه إجراء قياس مستويات حاثات الأقناد والبرولكتين . يتوافق ارتفاع مستويات حاثات الأقناد مع مرض مبيض أولي بينما تشـير قيمها المنخفضة إلى قصور أو خلل الوظيفة الوطائية النخامية . وإذا كانت مستويات حاثة الأقناد مرتفعة



يجرى للمريضة النمط النووي Karyotype لكشف متلازمة ترنر ( XO ) أو الخنوثة الكاذية الذكرية ( بنمط ظاهري Phenotype أنثوي ) .
تعتمد معالجة الضهي على الآفة المسببة ورغبة المريضة ، فإذا لم نكشف آفة واضحة مسبية فيمكن طمأنة المريضة ومتابعة أستقصائها . فاذا رغبت المريضة في حدوث دورات حيضية منتظمة فيمكن تحقيق ذلك دوائياً بإعطاء مستحضر بروجستروني - أستروجيتي دورياً .
يمكن معالجة الضهي المترافق بفرط برولكتينينمية جراحياً أو دوائياً اعتماداً على حجم الورم النخامي ، فإذا كان الورم صغيراً ( أقل من 10 مم ) يمكن معالجته بالبروموكربتين ( 2.5 مغ مرتين باليوم عن طريق الفم ) ، وهذا يعيد الدورات المنتظمة والخصب في معظمٍ المرضى . ويعالج قصور المبيض المبكر بالأستروجين عادة ( بريمارين 0.625 إلى1.25 مغ يومياً ) .
النزف الرحمي الشاذ
Abnormal Uterine Bleeding

تتضمن أسباب النزف الرحمي الشاذ خلال سنوات الخصوبة مضاعفات استعمال حبوب منع الحمل الفمية والحمل ( تهديد الإجهاض ، الإجهاض الناقص ، الإجهاض المنسي Missed Abortion ) واضطرابات التخثر والسليلة الرحمية" "Polyp والعضلوم الأملس Leiomyoma وأورام عنق الرحم والمهبل . وقد يزيد استعمال الدي ايثيل ستلبسترول DES من خطر تعرض المريضة لسرطانة المهبل أو عنق الرحم الغدية وإن كان ذلك قليلاً . قد يكون النزف الرحمي الشاذ مظهراً للإصابة بالرض أو الاعتلالات الغدية الصماوية ( سكري ، اضطرابات الدرق ، مرض الكظر ) أو الأمراض الجهازية الأخرى .
النزف الرحمي بخلل الوظيفة( ( DUB نزف رحمي شاذ لا يتسبب عن آفة عضوية وهو أكثر أسباب النزف الرحمي الشاذ (75 بالمائة ) . تترافق معظم هذه الحالات باللإباضة وتحدث عند نهايتي سنوات الإنجاب كما في النزف بعد بدء الإحاضة عند اليافعات التالي لنقص نضج الوطاء ، أو النزف قبل الأياس التالي لقصور المبيض . وإن معظم حالات النزف اللاإباضي أمثلة على نزف سحب الأستروجين أو زيادته المفاجئة . يحدث الأستروجين غير المعاكس Unopposed فرط تنسج بطاني رحمي مترقي فترتفع البطانة الرحمية بشكل شاذ دون دعم بنياني مناسب في غياب الحيض الدوري والبروجسترون المحدد للنمو . يتنخر هذا النسيج الهش تلقائياً بشكل متقطع محدثاً للنزف . والوصف النموذجي لهذه الحالة هو مريضة شاحبة متعبة في سن المراهقة نزفت بغزارة لعدة


أسابيع ، أو امرأة مسنة تشكو من نزف مديد اشتبه لديها بنمو ورمي . يجب استبعاد الأسباب العضوية للنزف الرحمي الشاذ قبل أن نعزوه للنزف بخلل الوظيفة .
نحاول أن نسيطر على النزف الحاد وأن نمنع تكرار النزف بالمعالجة . يجرى إرقاء سريع ( في أقل من 24 ساعة ) بجرعة كبيرة من مشاركة أستروجين بروجسترون لحبوب منع الحمل حيث تعطى حبة أربع مرات يومياً لمدة سبعة أيام ، وتنبه المريضة إلى احتمال حدوث نزف غزير مع معص بعد يومين إلى أربعة أيام من إيقاف المعالجة . يعالج نزف السحب الأولي بثلاث دورات علاجية باستعمال جرعة مخففة مشتركة من حبوب منع الحمل . نعيد المعالجة لمدة ثلاثة أشهر بطانة الرحم إلى ارتفاعها السوي ، ويجب متابعة المريضة بعد ذلك لإحداث دورات إباضية سوية .
ا لشعرانية
Hirsutism
الشعرانية هي زيادة نمو شعر الجسم في النساء . وقد يدل طراز نمو شعر الجسم الشاذ كما في أعلى البطن والكتفين والظهر والوجه ، على وجود مرض ، إلا أنه قد لا نكشف مرضاً مستبطناً للشعرانية في معظم المرضى .
تعتمد الشعرانية دائماً على الأندروجن إلا إذا رافقت بعض الأدوية ( الفنيتوئين ، السترويدات ، مينوكسيديل ) وسوء التغذية ( القهم العصـابي ) أو بعض الاضطرابات الوراثية النادرة . تفرز الأندروجينات في النساء فقط من المبيض أو الكظر ، فاضطراب أحدهما مصدر لأي زيادة في الأندروجينات ( جدول 70 – 3 ) . لذا ، فإن زيادة إفراز التستوستيرون أو طلائعه المباشرة الأندروستين ديون والدي هيدرو ابي اندروسترون التي تتحول فيما بعد إلى تستوستيرون في الأنسجة المحيطة ، قد تسبب نمواً شاذاً في الأشعار .
قد تترافق الشعرانية بالعدّ والصلع الصدغي وزيادة القوة العضلية وتغير الكرع ( الليبيدو ) . ويضخم البظر ويعمق لحن الصوت في المريضات المتراجلات وقد يزول التأنث عموماً ويحدث الضهي ويصغر حجم الثدي وتتغير عادات الجسم الأنثوية . وهكذا ، فإن أهم سببين للشعرانية هما الشعرانية الغامضة وداء المبيض متعدد الكيسات ويندر أن يترافقا بالتراجل أو عمق لحن الصوت . وعموماً، ينمو الشعر في الإناث في الفترة قرب البلوغ ثم يميل إلى الثبات بعد عدة سنوات . تحدث الأورام الكظرية والمبيضيـة عموماً في البالغيـن ، . يمكن جس معظم أورام المبيض أثناء الفحص الفيزيائي ، ويرافق التراجل الصريح معظم أورام المبيض المفرزة للأندروجين ولكن نادراً ما يتلو

جدول الشعرانية

1 - أسباب مبيضية
الشعرانية الغامضة
لحاء المبيض متعدد الكيسات
أورام المبيض المفرزة لزيادة من الأندروجين
2 – اضطراب الكظر
فرط التنسج الكظري الولادي
أورام الكظر المرجّلة .
3-دوائية
مينوكسيديل ، فينتوئين ، ديا زوكسيد
أندروجينات ، القشرانيات السكرية .

الأندروجينات الضيقة المفرزة من أورام الكظر . يظهر فرط التنسج الكظري الولادي سريرياً منذ الولادة أو أثنـاء الطفولة ويتصف بنمو سريع وبلوغ مبكر مغاير الجنس Heterosexual عند الفتيات ومع ارتفاع ضغط أحياناً ، وقد لا يتضح إلا في مرحلة متأخرة من العمر في نسبة ضئيلة من المرضى .
يمكن تحديد سبب معظم حالات الشعرانية بقياس مستوى التستوستيرون الإجمالي وسلفات دي هيدرو ابي أندروسترون DHEA) ) في المصل . نادراً ما تترافق زيادة مستويات تستوستيرون البلازما ( قيم تزيد عن 200 نانو غرام / 100 مل ) بالشعرانية الغامضة أو بمتلازمة المبيض متعدد الكيسات ، لكنها كثيراً ما تشاهد في المصابات بأورام المبيض . ويحدث ارتفاع في مستويات سلفات دي هيدرو ابي أندسوسترون في الآفات الكظرية ( فرط التنسج الكظري الولادي أو أورام الكظر ) ، ففي الإصابات الكظرية الحميدة ( فرط التنسج الكظري الولادي ) يتثبط سافات دي هيدرو ابي أندروسترون بعد ثلاثة أيام من إعطاء الدكساميثازون ( 0.5 مغ أربع مرات يومياً ) بينما لا يتثبط في حالات أورام الكظر . وبالإضافة لذلك ، يصبح مستوى تستوستيرون المصل المرافق لمتلازمة المبيض 11 متعدد الكيسات سوياً بعد وضع المريضة على اختبار (( الثبيط بحبوب منع الحمل ((Pill ( أسـتروجين – بروجسترون ) بعكس ضعف التثبيط في المصابات بورم مبيض . ومع ذلك ، فقد تتثبط بعض الأورام مما يجعل وضع التشخيص النهائي دقيقاً وحذراً .
تعـالج أورام المبيض والكظر جراحيـاً ، بينما يتثبط فرط التنسج الكظري الولادي بإعطاء

القشرانيات السكرية . إن الشعرانية في الشعرانية الغامضة والمبيض المتعدد الكيسات ثابتة عموماً ونادراً ما تترقى إلى التراجل . بسبب نمو الشعر الشاذ مشاكل نفسية وجمالية ، ويجب أن تقيم أخطار معالجة الشعرانية في هذه المجموعة من المرضى بحذر سواء بالثبيط بمانعات الحمل أو بالقشرانيات السكرية أو مضـادات الأندروجين ( سيبروتيرون Cyproterone وهو غير متوفر في الولايات المتحدة ) والسبيرونولاكتون . ولهذه المعالجات الهرمونية نسب نجاح متباينة .
ثرّ اللبن
Galactorrhea
الألبان ( درّ اللبن ) اللانفاسي Nonperperal ( ثر اللبن ) اضطراب مهم حميد في 30 بالمائة من المرضى ويدعى بالغامض ويترافق بحيض منتطم . أما إذا ترافق ثر اللبن مع الضهي فإنه يشـير إلى وجود حالة خطرة كورم النخامى ( 30 بالمائة ) . ويوجز الجدول 70 – 4 تواتر الاضطرابات المسببة لثر اللبن . يساعد قياس برولكتين المصل القاعدي في تقييم مريضة مصابة بثر اللن، إذ يكون مستوى برولكتين المصل سوياً في معظم حالات ثر اللبن الغامض ( 85 بالمائة ) المرافقة بحيض مستمر ، ويشير وجود مستوى برولكتين سوي عموماً إلى اضطراب حميد . تحدث فرط البرولكتينيمية في معظم حالات ثر اللبن المترافقة بالضهي ( 70 بالمائة ) وهي أهم الموجودات مشاهدة في المصابات بورم نخامي مفرز للبرولكتين ، فإذا كان برولكتين المصل لدى مريضة أعلى من 300 نانو غرام / مل فإنها مصابة بورم برولكتيتي . أما إذا كان برولكتين الدم أقل من 300 نانو غرام / مل فقد يترافق بورم برولكتيني والأكثر من ذلك أن نجد أحد الأسباب الأخرى لزيادة البرولكتين ( جدول 70 – 4 ) . قد يكون ثر اللن في هذه المجموعة الأخيرة غامضاً ( مع ضهي ) أو بعد ولادة أو بعد حبوب منع الحمل أو مترافقاً لمرض غدي ( قصور درق ، ضخامة نهايات ، متلازمة كوشينك ) أو بعد معالجة دوائية ( فينوثيازينات ، بنزوديازبينات ، ألفا مثيل دوبا ، رزربين ) . وقد يعزى ثر اللبن بشكل نادر إلى متلازمة السرج التركي الفارغ أو مرض وطائي . يمكن إثبات وجود ورم نخامي في حال الشبهة بإجراء صورة بسيطة للسرج التركي ( غدوم كبير ، برولكتين مصل أعلى من 300 نانو غرام / مل ) أو بالتصوير الطبقي المحوري ( CT ) للسرج لكشف الغدومات الصغيرة ( ورم أصغر من 10 مم ) .
تعتمد معالجة ثر اللبن على الاضطراب الأولي المسبب ، إذ يمكن معالجة قصور الدرق وضخامة النهايات ومتلازمة كوشينك بشكل فعال كما يمكن إيقاف الأدوية المؤهبة لثر اللن . يمكن معالجة


جدول أسباب ثر اللبن

الأسباب

التواتر

غامض مع حيض
32%
غامض مع ضهي
9%
ورم نخامي
18%
بعد ولادة أو بعد إجهاض
8%
بعد حبوب منع الحمل ومشتقاتها
10%
الأدوية ( فينوثيازينات )
8%
قصور الدرقية
4%
متلازمة السرج الفارغ
2%
متفرقات
9%
ـــــــ
100
فرط البرولكتينيمية الناجمة عن غدوم صغير نخامي أو فرط البرولكتينيمية الغامض بالبروموكربتين بنجاح ، وهو دواء شـاد للدوبامين . أما الغدومات النخامية الكبيرة فقد تستجيب للمعالجة بالبروموكربتين أيضاً وهو شكل مقبول من المعالجة في غياب التآكل النخامي الموضع أو الامتداد فوق السرج . وتعالج الأورام الكبيرة في السرج بشكل جذري عموماً بالجراحة عبر الوتدي و / أو با لأشعة .
العقم
Infertilty
العقم هو عدم القدرة على الحمل لا إرادياً ، أما العقامة Sterility فهي عدم القدرة الكاملة على التوالد . قد تكون هذه المشكلة قابلة للتصحيح عند أي من الزوجين . يراجع حوالي 10 بالمائة من الأزواج بسبب العقم ، ويكون الرجل سبباً للعقم في حوالي 40 بالمائة من الحالات ، ويعزى ذلك إما إلى نقص إنتاج النطاف أو انسداد القناة ، أو عدم القدرة على نقل النطاف إلى المهبل أو أن المني شـاذ . ويعزى عقم المرأة غالباً إلى مرض في أنبوب فالوب أو الضهي ( لا إباضي ) أو سليلات عنق الرحم أو الرحم أو اضطرابات جهازية أو عوامل مهبلية واضطرابات مناعية . ويبقى


العقم غامضاً عند حوالي 10 بالمائة من الأزواج .
يتضمن تقييم العقم قصة سريرية مفصلة وفحصاً فيزيائياً-لكلا الزوجين ، وقد تكشف المقابلة المفصلة معلومات مهمة. ويتضمن التقييم : 1 - تحليل المني 2 - يمكن معرفة حدوث الإباضة بتسجيل حرارة الجسم أو قياس بروجسـترون المصـل الموقوت اًو إجراء خزعة بطانية رحمية 3 - تصوير الرحم والبوقين . كما يجب قياس مستويات البرولكتين وهرمون الدرق . فإذا كانت جميع الاختبارات سوية يجري تنظير البطن مع إدخال الصباغ إلى البوق إذ أن البطانوم الرحمي Endometriosis أو الإصاية البوقية كثيرة الحدوث ( 0 3 إلى 0 5بالمائة ) . وتعتمد خطة المعالجة المناسبة على نتائج تقييم العقم.
الأياس
Menopause
يشير الأياس إلى انقطاع الحيض نهائياً . ومتوسط عمر الأياس التلقائي هو 50سنة رغم وجود طور عابر من قصور المبيض لمدة 6 إلى 12 شهراً خلال الفترة قرب الأياس . تفرز الحاثات القندية بغزارة بسبب نقص إفراز الأستروجين لقصور المبيض المترفي ( الجريبي) . وإن أفضل اختبار وحيد لكشف قصور المبيض هو قياس مستوى الهرمون المنبه للجريب في المصل ( الحاثة الجريبية أكثرمن 50ميلي وحدة دولية / مل ) .
تحدث بعض أعراض نقص الأستروجين في معظم النساء ( 85 بالمائة ) عند الأياس ، فيضمر الثديان ويضطرب تنطيم الحرارة (بيغ الحر ، تعرق ) وتصبح الظهارة المهبلية رقيقة ضعيفة ، وتتلاشى المفرزات من المهبل وعنق الرحم ( قد تشكو من عسر جماع )، ويضمر البطان الرحمي وتتسارع تبدلات تخلخل العظام . قد تصبح هذه التغيرات شديدة لدرجة أنها تتطلب معالجة بديلة بالأستروجين في 5بالمائة من النساء بعد الأياس.
تضبط المعالجة البديلة بالأستروجين عموماً ببغ الحر Flush. تعطى الجرعة الصغرى الفعالة لأقصر فترة كافية لتفريج الأعراض، وتتراوح الجرعة الفعالة من الأستروجينات المقترنة ( بريمارين Primarin ) بين 0.625 إلى 1.25 مغ كل يوم . ويمكن أن تعطى هذه المستحضرات دورياً مدة 25 يوماً من كل شهر . وإذا أشركت هذه المعالجة بالبروجستين ( بروفيرا Provera ) 5-10 مغ بطريق الفم أربع مرات يومياً خلال النصف الثاني من كل شهر فإنها قد تنقص من خطر حدوث سرطان الرحم . تستعمل المراهم الموضعية لمعالجة ضمور المهبل وعسر الجماع المرافق له . تمتص


الأسـتروجينات جهازياً وتذكر مضـادات استطاب استعمال الأستروجين في نشرات هذه المستحضرات . يؤخر استعمال الأستروجين طويل الأمد بجرعات صغيرة من حدوث نقص العظم المتسارع المرافق للأياس وقد يمنع من حدوث الكسور المتعلقة بذلك .
يعتبر استعمال الأستروجين مضاد استطاب عند من لديهن قصة اضطرابات خثرية صمامية ومشاكل وعائية بما فيها التهاب الوريد الخثري والاضطرابات الوعائية الدماغية . لا تسبب المعالجة بالأستروجين ارتفاعاً في الضمط في النساء بعد الأياس وقد تنقص من خطر حدوث المرض الوعائي القلبي . يجب أن لا تعطى الأستروجينات للمصابات بسرطان الثدي أو الأورام المعتمدة على الأستروجين كسرطان بطانة الرحم ، كما يمنع استعمال الأستروجين في وجود مرض كبدي منتشر أو أورام كبدية حميدة أو خبيثة. وبشكل عام تجب مراقبة جميع النسـاء اللواتي يستعملن مستحضرات الأستروجين لكشف بدء حدوث هذه الاضطرابات




02-01-2006, 02:28 AM
Jacky غير متصل
طبيب بشري
رقم العضوية: 2113
تاريخ التسجيل: Oct 2003
الإقامة: بلاد الله الواسعة
المشاركات: 2,087
دُعي الى: 0 موضوع
    #5  
الداء السكري
MELLITUS DIABETES
الداء السكري مرض كثير الحدوث إذ يقدر انتشاره يين 2 و 4 بالمائة في الولايات المتحدة ، وتشكل مضاعفات السكري ما يزيد عن 25 بالمائة من حالات القصور الكلوي الانتهائي وما يزيد عن 50 بالمائة من حالات بتر الأطراف . كما يعتبر السكري السبب الرئيسي للعمى بما يقدر ب 5000 حالة جديدة كل عام . وبالإضافة لذلك يشغل المرضى السكريون 10 بالمائة من أيام المكث في المستشفيات لتدبير الحالات الحادة .
جدول معايير تشخيص السكري في البالغين غير الحوامل
يعتبر أي مما يلي مشخصاً للداء السكري :
آ - وجود أعراض وصفية للسكري البول والعطاش والبيلة الكيتونية ، ونقص الوزن السريع مع زيادة واضحة في غلوكوز المصل .
ب - ارتفاع تركيزات سكر الدم على الريق لأكثر من مرة ، أي غلوكوز مصل وريدي أعلى من 140 مغ / 100 مل (718 ميلي مول /لتر) .
جـ- تركيز الغلوكوز على الريق أقل مما هو مشخص للسكري مع حدوث ارتفاع تركيز الغلوكوز أثناء اختبار تحمل الغلوكوز بريق الفم (1) أكثر من مرة ، سواء بعيار عينة بعد ساعتين تتخللها عينات أخرى بعد إعطاء 75 غ غلوكوز بطريق الفم أو عيار عينة بعد ساعتين فقط فيجب أن يكون غلوكوز البلاسما أكثرأو يساوي 200 مغ / 100 ) 11.1 ميلي مول / لتر ) .
(1) OGTT ( اختبار تحمل الغلوكوز الفمي ) يجب أن يجرى صباحاً بعد ثلاثة أيام على الأقل من طعام غير محدد ( سكريات أكثرمن 150 غ ) من السكريات والفعالية الفيزيائية . يصوم الشخص مدة 10 ساعات على الأقل ويبقى جالساً أثناء فترة الاختبار . ( أخذت هذه المعلومات عن المجموعة الوطنية للسكري 1979 ) .
- 1215 -
التشخيص

يعتبر المريض مصاباً بالسكري إذا توفر أي من المعاير الثلاثة المذكورة في الجدول . وتقريباً ، فإن لدى جميع السكريين، بالنسبة لمعيار اختبار تحمل الغلوكوز ، غلوكوز دم على الريق أعلى من 140 مغ / 100 مل . ولا يستطب إجراء النخل الروتيتي باختبار تحمل الغلوكوز لجميع المرضى وإنما يجري إذا كان سكر الدم على الريق سوياً مع وجود شبهة قوية بوجود السكري كوجود مضاعفات قد تتلو السكري أو وجود قصة عائلية واسعة للإصابة بالسكري أو وجود بعض المتلازمات الوراثية . وعموماً ، يندر وضع تشخيص داء سكري في غياب ارتفاع سكر الدم على الريق .
يقـال بوجود (( اضطراب تحمل الغلوكوز ) إذا كان غلوكوز المصـل على الريق أقل من 140 مغ / 100 مل ثم خلال اختبار تحمل الغلوكوز أي بعد 30 و 60 و 90 دقيقة من الاختبار يتجاوز مستوى غلوكوز المصل 200مغ / 100 مل ، وبعد ساعتين تتراوح القيمة بين 140 و 200 مغ / 100 مل . ولا يتطوركثير ممن لديهم اختبار تحمل غلوكوز مضطرب إلى داء سكري صريح كما أن المضاعفات الوعائية الدقيقة المرافقة للسكري قليلاً ما تحدث لديهم ولم تتضح بعد تماماً الأهمية السريرية لاضطراب تحمل الغلوكوز .
تصنيف الداء السكري
النمط ، أو السكري المعتمد عل الأنسولين ( IDDM )
Insulin- Dependent Diabets Mellitus

يتصف النمط الأول للسكري بضآلة إفراز الأنسولين الداخلي أو غيابه ، لذلك يتعرض هؤلاء المرضى لحدوث المضاعفات الحادة للسكري كالبوال والعطاش والنهم والحماض الكيتوني . ولمنع حدوث الحماض الكيتوني والموت يلزم الإعاضة بالأنسولين الخارجي. بعد بدء هذا النمط من السكري يدخل بعض المرضى أحياناً بمرحلة تدعى ( طور شهر العسل ) قد تستمر عدة أسابيع أو شهور يتجدد خلالها إفراز الأنسولين الداخلي وقد يصل استقلاب الغلوكوز فيها حدّ السواء . ولسو الحظ ، تنكس هذه الحالة مما يتطلب معالجة بالأنسولين مدى الحياة .
إن ذروة بدء النمط الأول للسكري بين عمر 11 و 13 سنة متواقتة مع بدء البلوغ ، لكنه قد يبدأ في أي عمر بما فيها الشيخوخة . يكون المريض عادة نحيلاً أو سوي الوزن . وتوجد الأنماط الظاهرية HLA النوعية ( DR3, DR4 ) في مرضى النمط الأول يتواتر أكثرمن عامة الناس . كما

يوجد معدل توافق أقل من 50 بالمائة لحدوث السكري في التوائم الحقيقية المصايين بالنمط الأول ( احتمال أقل من 50بالمائة ليصاب كلا التوأمين الحقيقيين بالسكري من النمط الأول ) مما يعزز أهمية العوامل الوراثية والبيئية في حدوث هذا النمط .
لم يعرف بعد سبب النمط الأول للسكري ، إلا أن الفرضية السائدة تذكر بأن مرضاً حموياً أو أي إصابة غير نوعية تصيب بعض خلايا بيتا المعثكلية يتبعها تخرب بطيء بالمناعة الذاتية لما تبقى من خلايا بيتا في بعض الأشخاص المستعدين . يمكن كشف أضداد ضد خلايا الجزيرة وضد الأنسولين في بعض الأشخاص قبل عدة سنوات من بدء السكري يعقبها تدهور بطيء في تحمل الغلوكوز يؤدي في النهاية إلى بدء مفاجئ للسكري السريري . وبعد أن يبدأ المرض تتوجه الأضداد تجاه خلايا بيتا المعثكلية فيما يزيد عن 90 بالمائة من مرضى النمط الأول لكنها تتناقص إلى 3 - 10 بالمائة بعد 20 عاماً . تفسر الفرضية المناعية الذاتية هذه زيادة خطر حدوث السكري في الذين يحملون بعض جينات HLA لأن الجينات التي تضبط الاستجابة المناعية تتوضع على الصبغي السادس قريبة من موضع الـ HLA .
طبقت بعضى الدراسات معالجة هجومية بالمواد المثبطة للمناعة في مرضى النمط الأول للسكري استناداً إلى فرضية المنشأ المناعي الذاتي له ، وقد سجل بعض النجاح في منع حدوث السكري الدئم . ولم يثبت بعد أن هذه المعالجة المبكرة الجريئة المثبطة للمناعة مضمونة النتائج في السكري من النمط الأول مع الأخذ بالاعتبار ارتفاع تكاليف الاستمرار بالمعالجة المثبطة للمناعة .
جدول تصنيف السكري
نمط I سكري معتمد على الأنسولين
نمط II سكري غير معتمد على الأنسولين
سكري ثانوي
مرض معثكلة
هرموني
محدث بالأدوية
اضطراب مستقبلات الأنسولين
بعض المتلازمات الوراثية الخاصة
السكري في الحمل
اضطرابات وراثية في مستقبل الأنسولين ( نادر )



جدول مقاربة بين نمطي الداء السكري الأول والثاني


نمط I
نمط II
التسمية
معتمد على الأنسولين IDDM يبدأ في الشباب
غير معتمد على الأنسولين NIDDM يبدأ في البالغين
سن البدء
أقل من عمر 30عادة
أكثر من عمر 40 عادة
الكيتونية
شائعة
نادرة
وزن الجسم
غير سمين
سمين في 50-90بالمائة
إفراز الأنسولين الداخلي
عوز شديد
عوز خفيف
مقاومة الأنسولين
أحياناً
غالباً
HLA المرافقة
أحياناً
غالباً
التوائم الحقيقية
DR4,DR3
لا يوجد
أضداد خلايا الجزيرة
كثيراً ما توجد
لا توجد
ترافقها مع مرض مناعي ذاتي آخر
كثيراً
لا يوجد
المعاجلة بالأنسولين
ضرورياً دائماً
غير مطلوبة عادة
النمط الثاني - السكري غير المعتمد على الأنسولين NIDDM

نمط السكري الثاني أكثر حدوثاً بكثير من النمط الأول ( بنسبة 10 : 1 ) ويبدأ عادة بعد سن الأربعين ، وإن ما بين 50إلى 90 بالمائة من مرضى النمط الثاني زائدو الوزن . بعض المرضى لاعرضيون ويكشف ارتفاع غلوكوز المصل أثناء فحص مخبري روتيني، بينما يشكو آخرون من البوال والعطاش والضعف والتعب ، وقد يلفت نقص الوزن انتباه الطبيب لوجود المرض . والأندر من ذلك أن يراجع بعض مرضى النمط الثاني لأول مرة من وجود أحد المضاعفات المزمنة للداء السكري .
تكون مستويات أنسولين المصل في مرضى النمط الثاني ناقصة نسبياً ولكن ليس بشدة نقصها في مرضى النمط الأول . وقد تكون مستويات الأنسولين في بعض المرضى ضمن الحدود السوية أو أعلى من السواء . غالباً ما يفرز مرضى النمط الثاني كميات ناقصة من الأنسولين حتى بعد اختبار تحمل الغلوكوز بطريق الفم ، وبما أن نقص الأنسولين ليس شديداً لذا يندر حدوث الحماض الكيتوني في

هؤلاء المرضى ما لم تحدث إصابة مضافة شديدة الوطء كاحتشاء القلب أو الخمج الشديد . يبدي مرضى النمط الثاني إضافة لاضطراب إفراز الأنسولين مقاومة لفعل الأنسولين وتعزى هذه المقاومة إلى ضعف ارتباط الأنسولين إلى مستقبل الغشاء البلاسمي وإلى اضطراب فعل الأنسولين ما بعد المستَقْبِل Postreceptor . أي أن نقص إفراز الأنسولين واضطراب فعله يسهمان في ارتفاع سكر الدم عند مرضى النمط الثاني . ولم تتضح بعد أهمية هذه الشذوذات في حدوث اضطراب استقلاب الغلوكوز .
تتوافق إصابة التوئم الحقيقية في 100 بالمائة في مرضى النمط الثاني مما يشير إلى وجود مكونة وراثية قوية في هذا الاضطراب .
هذا التصنيف ملائم ومفيد ، ولكن يوجد بعض المرضى يصعب تصنيفهم فيه . بالإضافة لذلك فإن بعض مرضى النمط الثاني يتطورون إلى النمط الأول ، كما يجدر القول بأنه يوجد في كل صنف عدد من النميطات Subtypes التي لم تحدد بعد .
السكري الثانوي Secondary Diabetes :
السكري التالي لبعض الأمراض نادر نسبياً . فمثلاً ، يؤدي تخرب المعثكلة بعد التهابها إلى اضطراب إفراز الأنسولين وبالتالي حدوث السكري . كما أن بعض أمراض الغدد الصـم كمتلازمة كوشينك وضخامة النهايات لمحورم القواتم والورم المفرز للغلوكاكون ، أي زيادة إفراز الهرمونات التي تعاكس تأثير الأنسولين ، يمكن أن تؤدي إلى فرط سكر الدم . وبآليات مختلفة ، يمكن لعدد من الأدوية الشـائعة كالمبيلات والسرويدات القشرية والبرويرانولول والفنيتوين والعوامل الأدرينالية الفعل ، أن يسبب السكري أو أن يزيد من شدته .
قد يترافق الشواك الأسود Acantnosis Nigricans بمقاومة أنسولينية شديدة تؤدي إلى السكري بآليتين : 1 - نمط آ : مقاومة للأنسولين بسبب نقص عدد مستقبلات الأنسولين الخلوية ، وهؤلاء المرضى عادة إناث شابات مع شعرانية ومبيض متعدد الكيسات. 2- نمط ب : مقاومة للأنسولين بسبب وجود أضداد ذاتية ضد مستقبل الأنسولين كجزء من حدث مناعي ذاتي عام يتظاهر ببيلة آحينية ونقص البيض ووجود أضداد ضد النواة .
عيوب مستقبل الأنسولين الوراثية Genetic Defects of The Insulin Receptor : بعد أن اتضحت بنية مستقبل الأنسولين Receptor المتوضع على الغشاء الخلوي ، فقد .كشف حديثاً لدى عدد من العائلات وجود سكري مع فرط أنسولين في الدم مترافق بشذوذات


نوعية في هذا المستقبِل . وقد انتشر هذا الموضوع بسرعة ، ولكن يبدو أن نسبة هذا النمط من الاضطراب الوراثي قليلة بين المرضى المصابين بعدم تحمل الغلوكوز أو بالسكري السريري .
الوراثيات
Genetics
يوجد ميل عائلي للسكري ، وإن العوامل الوراثية مهمة في حدوث كل من النمطين الأول والثاني منه ، إلا أن نمط الوراثة في كلا النمطين غير معروف حتى الآن . إن انتقال السكري مباشرة من أحد الأبوين إذا كان مصاباً ، إلى ذريته منخفض نسبياً إذ يبلغ 2 إلى5 بالمائة فقط بالنسبة للنمط الأول و 10 إلى15 بالمائة بالنسبة للنمط الثاني . فإذا كان الإبن غير مثيل Nonidentical ، سواء كان من النمط الأول أو الثاني ، فإن احتمال إصابته بالسكري هي 10 بالمائة تقريباً ، أما إذا كان الإبن مثيلاً Identical بالنسبة للنمط الظاهري للـ HLA فيزداد احتمال إصابته بالسكري بينما إذا كان النمط الظاهري مختلفاً فينقص احتمال إصابته بشكل عام . إن معرفتنا بمعدلات انتقال السكري من الآباء إلى الأبناء وكيفية انخفاض التأهب له بين الأبناء أمر مهم في المشورات الوراثية وطمأنة المصابين به .
أعراض الداء السكري الحادة
قد يؤدي فرط سكر الدم إلى مجموعة متباينة من الأعراض ( جدول 73 - 4 ) . فإذا تجاوز تركيز سكر الدم حدّ العتبة الكلوية لعود امتصاص الغلوكوز ( غلوكوز المصل حوالي 180 مغ /
جدول أعراض فرط سكر الدم

البوال
العطاش
النهم
نقص الوزن
التعب
خمج فطري
رئوية مشوشة
التهاب الفرج والمهبل


100 مل ) حدثت البيلة السكرية التي تؤدي إلى إبالة أسمولية ( تناضحية ) التي يعزى إليها البوال الليلي وكثرة التبول . تؤدي الإبالة التناضحية ( الأسمولية ) إلى التجفاف وفرط الأسمولية التي تنبه العطش . يمثل كل 1 غ من غلوكوز البول 4.5 حريرة ، فإذا كان المريض السكري سيء الضبط ويطرح 100غ من الغلوكوز في البول كل يوم مثلاً فإنه يفقد 450 حريرة كل يوم وهي تؤدي إلى نقص وزن وتنبيه تناول الطعام ( النهم ) . وهكذا ، فالبوال والنهم والعطاش ونقص الوزن هي الأعراض الرئيسية للسكري سيء الضبط وتعزى جميعها إلى ضياع الغلوكوز الزائد في البول . يحدث .بالإضافة للأعراض المذكورة أعلاه تشوش عابر في الرؤية تالي لانتباج العدسة العينية التناضحي وهو اختلاط شائع في السكري سيء الضبط ويجب أن لا يلتبس مع اعتلال الشبكية السكري. وقد يحدث أحيانا التهاب المهبل بالمبيضات والسلاق Thrush والتهاب الحشفة وكثيراً ما لا تستجيب للصادات المناسبة ما لم يخفض تركيز غلوكوز الدم وتزول البيلة السكرية . وأخيراً ، فإن التعب شكوى كثيرة الحدوث في السكريين في حال فرط سكر الدم المستمر .
المعالجة
مبادئ عامة :
الهدف الأول من معالجة مرضى السكري هو إزالة أعراض فرط سكر الدم . أما الهدف الثاني فهو منع حدوث المضاعفات المزمنة في السكري . ولا توجد حتى الآن دلائل مؤكدة بأن إنقاص مستويات غلوكوز الدم سيمنع حدوث مضاعفات السكري المزمنة ، إلا أنه توجد بينات واقعية سريرية وتجريبية عن أضرار زيادة مستويات غلوكوز الدم لذلك من المهم محاولة ضبط مستويات غلوكوز الدم ضمن حدود السواء في المرضى السكريين . ونقص سكر الدم هو المضاعفة الجدية الخطرة التي قد تحدث أثناء معالجة السكري ، لذلك على الطبيب أن يوازن بين (( إحكام )) ضبط غلوكوز الدم وبين خطر حدوث نقص سكر الدم أثناء المعالجة. والعوامل المؤهبة لحدوث نقص سكر الدم الخطير عديدة كمرض الكبد أو الكلية في مراحلها النهائية وقصور الكظر أو النخامى وقصور الجملة المستقلة وإدمان الايتانول والاضطرابات النفسية فهي جميعها مضادات استطباب لـ (( إحكام )) ضبط السكري.
إن تأثيرات نقص سكر الدم أكثر شدة في المصابين بمرض وعائي دماغي أو مرض شرايين إكليلية وبالتالي يجب أخذ الحذر عند تطبيق المعالجة السكرية الهجومية في هذه الحالات . إن هدف (( إحكام )) ضبط السكري هو منع حدوث المضاعفات ، أما إذا حدثت لدى المريض مضاعفات


السكري الشديدة فلا يوجد دليل بأن المعالجة الهجومية ستكون مفيدة له . يتطلب حدوث مضاعفات السكري عادة مرور 10 سنوات إلى 20 سنة على الإصابة بالسكري وبالتالي فإذا كان لدى مريض السكري أمراض أخرى تنقص من عمره المتوقع فلا ضرورة لإحكام ضبط السكر لديه . إن نجاح ضبط غلوكوز الدم في حدود السواء يتطلب مريضاً متفهماً راغباً قادراً على تحمل مسؤولية ضبط المعالجة بنفسه . فإذا كان المريض قادراً على تحمل مسؤوليات المعالجة بنفسه وليس لديه أي مضاد استطباب لإحكام الاستقلاب فيجب أن تبذل محاولات لضبط سكر الدم في حدود تركيزه السـوي على الريق ، أي بـين 100 و 140 مغ / 100 مل وأن يكون مستوى غلوكوز المصل بعد ساعتين من الطعام بين 100 و 20 مغ/100مل .
معالجة السكري من النمط الأول :
يتطلب السكري من النمط الأول بالتعريف معالجة بالأنسولين . ومع ذلك ، يعتبر القوت جزءاً مهماً من معالجة هذا النمط من السكري .
القوت Diet :
نحاول عند تطبيق القوت العلاجي في النمط الأول للسكري أن نحافظ على انتظام أوقات الوجبات ومحتواها من الحريرات ، وأن ننقص من خطر حدوث المرض الوعائي . يجب أن يتوافق توقيت الوجبات مع فعل الأنسولين عند معالجة المرضى بالأنسولين متوسط التأثير أو مديد التأثير ، فإذا تأخرت الوجبات أو. أغفلت أو كانت أقل من المعتادة ، ازداد احتمال حدوث نقص سكر الدم. وبالمقابل إذا كانت الوجبات أكبر من المعتادة فقد تؤدي إلى فرط سكر الدم . إن ثبات أوقات الوجبات ومحتواها من الحريرات يسمح بوضع نظام الأنسولين المناسب لحياة كل مريض . فإذا لم نتمكن من تثبيت أوقات وجبات الطعام فلا يتحقق الضبط الجيد باستعمال الأنسولين متوسط التأثير أو مديد التأثير لوحده وإنما يلزم إضافة كمية مناسبة من الأنسولين سريع التأثير قبل الوجبة.
ولانقاص خطر المرض الوعائي ، يوضع جميع السكرين على قوت قليل الدسم ( تشكل الدسم أقل من 10 بالمائة من مجموع محتوى القوت من الحريرات ) وأن تكون نسبة الدسم غير المشبعة إلى المشبعة 1 : 1 على الأقل مع قلة محتواها من الكولسترول ( أقل من 350 مغ / يوم ) . وهكذا ، يجب أن يحتوي (( قوت السكري (( بين 25 إلى 30 بالمائة من الدسم و 50 إلى 60 بالمائة من السكريات و 10 إلى 20 بالمائة من البروتينات . وقد كان يعتقد إلى عهد قريب بأن هذه الأقوات الحاوية على هذه النسبة من السكريات ضارة بضبط السكري ، إلا أنه يؤمل بأن مثل هذا القوت


سينقص من مستويات دسم الدم ويُنقص بالتالي من خطر الإصابة بمرض الأوعية الكبيرة . ولم يعرف بالتأكيد دور الألياف في القوت السكري ، إذ أن الكميات الكببرة من ألياف القوت تبطئ من معدل امتصاص السكريات وتخفض من مستويات الدسم في المصل لذا يجب أن يشجع السكريون على إدخال الأغذية الغنية بالألياف في أقواتهم .
ولا يزال تأثير السكاكر البسيطة والسكريات المعقدة على مستويات غلوكوز المدم قيد البحث . فالسكاكر البسيطة المتناولة مع الوجبات حسب الاعتقاد السابق ، تؤثر عكسياً على مستويات غلوكوز الدم . كما لايمكن وضع جميع السكريات المعقدة في مجموعة واحدة لأن استجابة سكر الدم تتفاوت كثيراً بالنسبة لمختلف النشويات وعندما تدخل في الوجبات فقد يكون لها تأثيرات متباينة الأهمية على مستويات غلوكوز الدم . وبالنتيجة فإن وضع توصيات محددة بالنسبة للسكاكر البسيطة والمعقدة ينتظر مزيداً من المعطيات .
الأنسولين Insulin :
تتفاوت الأنسولينات المختلفة شائعة الاستعمال في أمد فعلها ومصدرها ودرجة نقاوتها ( جدول 73 - 5 ) كما قد يتفاوت زمن ذروة تأثير الأنسولين ومدة تأثيره من مريض لآخر . وحتى في
جدول مستحضرات الأنسولين
النمط
البروتين المضاف

ذروة التأثير
( ساعات )
أمد التأثير
( ساعات )
السريع




نظامي
لايوجد
2-4
6-8
Semilent
لا يوجد
2-6
10-12
متوسط التأثير

NPH
Lente

بروتامين
لا يوجد

6-12
6-12

18-24
18-24
طويل الأمد




بروتامين زنك
Ultralente
بروتامين
لا يوجد
14-24
18-24
36
36



نفس المريض ، قد يختلف امتصاص الأنسولين تحت الجلد من موضع لآخر ومن يوم لآخر . فمثلاً ، قد يزيد تمرين الطرف الذي زرق فيه الأنسولين من سرعة امتصاصه ويؤدي إلى حدوث نقص سكر الدم المحرض بالتمرين . يحتاج معظم المرضى المعتمدين على الأنسولين ما بين 20 و 60 وحدة أنسولين كل يوم ،.وإذا أحتاح المريض أكثر من 200 وحدة يومياً فإنه يشير إلى وجود مقاومة للأنسولين قد تعزى إلى عوامل مختلفة تشمل الأضداد الموجودة في الدم والتي ترتبط بالأنسولين . ولم تحدد تماماً استطبابات استعمال الأنسولينات عالية النقاوة أو الأنسولينات البشرية Human lnsulins في معالجة السكريين ، إلا أن مقاومة الأنسولين بوجود الأضداد والتفاعلات الأرجية للأنسولين ، والحثل الشحمي Lipodystrophy يجب أن تعالج إما بالأنسولين الخنزيري عالي النقـاوة أو بالأنسولين البشري . ويعتقد بعض الأطباء أن جميع المرضى الذين يعالجون بالأنسولين بفترات متقطعة يجب أن يعالجوا بالأنسولين البشري لكي نقلل من احتمال تشكل الأضداد في المستقبل . وبالإضافة لذلك ، يبدأ بعض الأطباء معالجة المرضى الجدد سواء بالأنسولين البشري أو الأنسولين الخنزيري النقي ولكن لم تتضح المزايا السريرية لهذه المعالجة حتى الآن .
إن لكل مريض سكري وصفة خاصة بنظام الأنسولين المناسب له ، إذ تتدخل في تحديدها عدة عوامل منها درجة ضبط السكر المرغوبة ووقت فعل الأنسولين وأوقات وجبات الطعام وكمياتها ورغبات المريض منها .
إذا كان المريض السكري من النمط الأول ذا وزن سوي نبدأ بجرعة واحدة صباحية من الأنسولين متوسط التأثير ( حوالي 20إلى25 وحدة قبل 30 إلى45 دقيقة من وجبة الإفطار ) تماماً بعد قياس مستوى غلوكوز الدم لديه ، فإذا كانت قيمة الغلوكوز مرتفعة يمكن زيادة جرعة الأنسولين تدريجياً ( حوالي 5 وحدات كل يومين ) حتى تنخفض مستويات الغلوكوز إلى الحد المرغوب . ففي الحالات الاعتيادية إذا كانت مستويات غلوكوز الدم الساعة 7 صباحاً 11 ظهراً 4 بعد الظهر 9 مساء ضمن الحدود المقبولة فإن جرعة واحدة من الأنسولين متوسط التأثير كافية ، أما إذا انخفضت مستويات الغلوكوز لفترة محدودة من اليوم فقط فإن ذلك يتطلب وضع برنامج أنسولين أكثر تعقيداً . وإذا كانت مستويات غلوكوز الدم مرتفعة باكراً في الصباح لكنها في الحد المقبول بعد ذلك من اليوم ( أنسولين متأخر الفعل ) فيجب إضافه جرعة صغيرة من الأنسولين قصير الفعل في الصبـاح . وبالعكس ، إذا كان ضبط الغلوكوز مقبولاً في وقت مبكر من اليوم بينما مستويات غلوكوز الدم غير مقبولة بعد ذلك ( أنسولين مبكر الفعل ) فيجب إضافة جرعة ثانية من الأنسولين متوسط أمد التأثير بعد الظهر . ويمكن إدخال تعديلات أخرى في برنامج الأنسولين استناداً إلى قياسات الغلوكوز الإضافية .


يعتمد نمط الأنسولين المستعمل وجرعته ووقت إعطائه على استجابة المريض وليس على برنامج علاجي ثابت . إذ يحتاج نظام الأنسولين المقرر إلى تعديلات مع مرور الوقت وفق تغيرات الفعالية الفيزيائية وحالة النمو ومحتوى الوجبات واستعمال الأدوية أو حدوث أمراض عارضة أو كروب stresses . فعلى الطبيب والمريض أن يراقبا باستمرار ضبط السكري وأن يكونا جاهزين لإجراء أي تعديلات مناسبة .
قد تطبق أحياناً برامج المعالجة المركزة بالأنسولين . فقد أدى إعطاء الأنسولين النظامي بواسطة مضخة أنسولينية إلى ضبط ممتاز للسكري . ففي هذه الطريقة يعطى الأنسولين النظامي المستمر تحت الجلد بمعدل أساس ويدعم يزرقة إضافية من الأنسولين النظامي قبل الوجبات . وهناك طريقة أخرى للمعالجة المركزة تتضمن استعمال الأنسولين مديد التأثير (كأنسولين أساسي ) مع زرقات من الأنسولين النظامي قبل كل وجبة . وقد أدت هذه الطريقة إلى جعل مستويات غلوكوز الدم في حدود السواء . ويتطلب نجاحٍ هاتين الطريقتين حريصاً متفهماً حريصاً على ضبط السكري المحكم . وقد أصبح بالإمكان مؤخراً اغتراس خلايا الجزيرة أو كامل المعثكلة لتحسين ضبط السكري ولا تزال هذه الطريقة في طور الاختبار ويؤمل لها مستقبل جيد في معالجة السكري .
مضاعفات المعالجة بالأنسولين :Complications of Insulin Therapy المضاعفة الرئيسية للمعالجة بالأنسولين هي نقص سكر الدم . وقد ذكرت أعراض وعلامات نقص سكر الدم في الجدول 74 - 1 . قد تكون أعراض نقص سكر الدم خفيفة لا تتطلب تغييراً في برنامج الأنسولين كالتي تتلو زيادة التمرين أو تأخـر وجبة الطعام . أما إذا حدثت هجمات متكررة لنقص سكر الدم أو حدث نقص سكر شديد فإنه يتطلب تغييراً في برنامج الأنسولين . تتفاوت قدرة السكريين على التخلص من أعراض نقص سكر الدم ، ففي الأسوياء ، يعتبر إفراز الغلوكاكون المسؤول الرئيسي عن التخلص من نقص سكر الدم ، أما في غياب الغلوكاكون فيقوم إفراز الأبنفرين بدور مخلص جيد نسبياً ، أما في السكريين الذين طال أمد مرضهم وأصيبوا بقصور الجملة المستقلة فيضطرب إطلاق هذين الهرمونين المنظمين المعاكسين فيفقد التخلص من نقص سكر الدم أو يصبح ضعيفاً . قد يؤدي نقص سكر الدم إلى فرط سكر دم ارتدادي يعزى إلى فرط إفراز الهرمونين المنظمين المعاكسين ( ظاهرة سوموجي Somogyi ) ، إذ قد يؤدي نقص سكر الدم الليلي إلى فرط سكر الدم الصباحي ، فإذا زدنا جرعة الأنسولين ازداد تواتر حدوث نقص السكر مؤدياً إلى فرط سكر دم صباحي تناقضي سيء . والمعالجة المناسبة هي إنقاص جرعة الأنسولين . يجب أخذ ظاهرة سوموجي بعين الاعتبار في السكري سيء الضبط .

قد تحدث أحياناً تفاعلات أرجية عامة وموضعية مختلفة عند زرق الأنسولين لكن تناقص حدوث هذه التفـاعلات باستعمال الأنسولينات النقية . ونادراً ما يلاحظ حدوث الضمور الشحمي Lipoatrophy في موضع الزرق مع استعمال الأنسولين النقي . أما الضخامة الشحمية Lipohypertrophy التالية لتأثيرات الأنسولين المكونة للشحم Lipogenic فقد تحدث أحياناً ويمكن منع حدوثها بتغير مواضع الزرق دورياً .
معالجة النمط الثاني للسكري :
أهمية القوت أكبر في معالجة النمط الثاني للسكري ، وإذا لم يمكن ضبط مستويات سكر الدم بالقوت ، نستعمل خافضات السكر الفمية أو الأنسولين ، التي يعتمد اختيارها على عدة عوامل منها شدة ارتفاع سكر الدم وحالة المريض الاجتماعية والاقتصادية ومخاطر استعمالها لديه ومخاطر نقص سكر الدم .
القوت Diet :
معظم المصابين بالنمط الثاني للسكري سمان وبالتالي فإن غاية المعالجة الرئيسية بالقوت هي إنقاص الوزن . يحسّن تحديد الحريرات في القوت من ارتفاع سكر الدم حتى قبل أن ينقص الوزن . وفي بعض الحـالات يؤدي إنقـاص الحريرات المتناولة إلى عودة تركيزات سكر الدم إلى حدود السواء.
لقد ذكرت برامج أقوات مختلفة لإنقاص الوزن ، إلا أن معدل نجاح نقص الوزن على المدى البعيد ضعيف عند عامة الناس وعند المصابين بالنمط الثاني للسكري . ولكن من الضروري أن يؤكد الطبيب لمريضه أهمية العلاقة بين تناول الطعام وضبط السكري . قد يفيد أحياناً إدخال المريض إلى المستشفى لفترة قصيرة وتطبيق قوت محدد الحريرات مراقب مما يقنع المريض بأهمية تحديد الحريرات في تحسين ضبط الاستقلاب . يجب أن لا تحدد الحريرات في المرضى النحيلين من النمط الثاني للسكري . كما تحدد الدسم والكولسترول مع زيادة نسبة الدسم غير المشبعة إلى الدسم المشبعة في القوت السكري .
الأدوية الخافضة لسكر الدم الفمية Oral Hypoglycemic Drugs :
لا ينضبط الاستقلاب في كثير من مرضى السكري من النمط الثاني بالقوت وحده ، والخطوة العلاجية التالية هي إضافة خافضات السكر الفمية إلى القوت في هؤلاء المرضى . تتوفر عدة أنواع من خافضات السكر الفمية في التجارة ( جدول 73-6 ) ، والاختلاف الرئيسي بين مركبات السلفون يوريا هذه هو أمد فعلها وطراز استقلابها وإطراحها . ورغم أنها تبدي فعالية كبيرة إلا أنه



جدول خافضات السكر الفمية

الاسم الشائع
الاسم التجاري
الجرعة اليومية

عدد الجرعات
( يوم )
أمد التأثير
( ساعات)
تولبوتاميد
اوريناز
500-3000
2-3
6-12
كلوربروباميد
ديابيناز
100-500
1
60
اسيتوهكساميد
ديميلور
250-1500
1-2
12-24
تولازاميد
توليناز
100-1000
1-2
10-18
غليبوريد
ميكروناز ديابيتا
2.5-20
1-2
10-30
غليبيزايد
غلوكوترول
5-40
1-2
18-30
لا يوجد أي سلفون يوريا بما فيها أدوية (( الجيل الثاني )) قد أبدى فعالية أفضل في خفض مستويات سكر الدم . تخفض السلفون يوريا سكر الدم بتعزيز إفراز الأنسولين من خلايا بيتا المعثكلية و / أو بزيادة حساسية الأنسجة لتأثيرات الأنسولين الاستقلابية .
يعتبر نقص سكر الدم المضاعفة الرئيسية المهمة للمعالجة بخافضات السكر الفمية ، وخاصة باستعمال المواد طويلة أمد التأثير كالكلور بروباميد . والمرضى المسنون الذين أدمنوا على الكحول أو المصابون بمرض كلوي أو كبدي مزمن هم أكثر عرضة لحدوث نقص سكر الدم . كما أن بعض السكريين وخاصة الذين يتناولون الكلور بروباميد يبدون عدم تحمل يشبه الانقطاع عن الكحول مع حدوث تبيغ الجلد . قد تحدث تفاعلات تحساس ذاتي مترافقة بأعراض معدية معوية مع طفح جلدي منتشر ويرقان ركودي صفراوي وندرة المحببات Agranulocytosis وفقر دم لا تنسجي إلا أن هذه التفاعلات المناوئة نادرة جداً ، يعزز الكلور بروباميد إفراز و / أو فعل الهرمون المضاد للإبالة وقد يؤدي بالتالي إلى احتباس الماء ونقص صوديوم الدم وخاصة في المصابين باسترخاء قلب احتقاني أو تشمع .
الأنسولينات Insulins :
يتطلب بعض المصـابين بالسكري من النمط الثاني معالجة بالأنسولين ، إذ قد لا يمكن


تحقيق ضبط استقلابي مقبول بخافضات السكر الفمية ( إخفاق أولي ) أو أن المريض استجاب في البدء لخافضات السكر الفمية ثم أخفق مع مرور الوقت في ضبط السكر (إخفاق ثانوي ) . ويفضل أن نبدأ بالمعالجة بالأنسولين في بعض مرضى النمط الثاني النحيلين مع ارتفاع شديد في مستوى غلوكوز الدم ، فقد يكون لدى هؤلاء المرضى حقيقة سكري من النمط الأول ويمكن إظهار ذلك بكشف أضداد خلايا الجزيرة أو الأنسولين قبل أن يتلقوا معالجة بالأنسولين .
إن استعمال الأنسولين في النمط الثاني للسكري مشابه لما وصف في معالجة مرضى النمط الأول ما عدا ما يحدث بسبب وجود مقاومة للأنسولين مما يتطلب إعطاء جرعات كبيرة من الأنسولين . وبالإضافة لذلك وبسبب وجود بقايا إفراز أنسوليني داخلي تكفي جرعة وحيدة يومية من الأنسولين متوسط التأثير لضبط جيد في مرضى النمط الثاني بالمقارنة مع مرضى النمط الأول .
مراقبة الضبط السكري :
يراقب ضبط السكري تقليدياً بقياس تركيز غلوكوز البول في أوقات مختلفة من اليوم ، إلا أن تركيز الغلوكوز في البول يعتمد على عتبة إطراح الكلية للغلوكوز ( متغيرة في المريض السكري ) وجريان الدم الكلوي وحجم البول . أي أن العلاقة بين قيم غلوكوز البول وقياسات غلوكوز الدم ضعيفة بشكل عام . إضافة لذلك ، إن عتبة إطراح الكلية للغلوكوز هي 180 مغ / 100 مل تقريباً أي أن قياسات غلوكوز البول سلبية عندما يكون غلوكوز الدم أقل من 180 مغ / 100 مل وبالتالي لا يمكن تحديد درجة ضبط السكري في حدود الغلوكوز المذكورة وهذا مهم جداً .
إن مراقبـة غلوكوز الدم المنزلي باستخدام تقنيات مختلفة هي الطريقة المفضلة لمراقبة ضبط السكري . يدرب المريض على قياس مستويات غلوكوز الدم في أوقات مختلفة من اليوم لتوضع كأساس لخطة المعالجة الناجحة .
يفيد قياس الخضاب الغلوكوزي في تقدير درجة ضبط السكر لعدة أشهر سابقة ، إذ يتناسب ارتبـاط الغلوكوز اللاأنظيمي بالخضاب مع معدل غلوكوز الدم الذي تواجهه الكريات الحمر خلال فترة حياتها . ففي الأسوياء ، يرتبط 5 إلى 8 بالمائة من الخضاب بالغلوكوز بينما تصل النسبة في السكريين إلى حوالي 20 بالمائة ، وتتناقص نسبة الخضاب الغلوكوزي في حال ضبط السكر المحكم لتقرب من الحدود السوية . تفيد قياسات الخضاب الغلوكوزي في إعطاء فكرة عامة عن ضبط السكر إلا أنها غير مفيدة كأساس لضبط المعالجة بالأنسولين .
وأخيراً ، فقد اسستعمل قياس كمية الغلوكوز في بول 24 ساعة لمعرفة ضبط السكري ، إذ أن إطراح أقل من 10 غ من الغلوكوز في اليوم يشير إلى ضبط جيد للسكري .


المضاعفات الحادة
الحماض الكيتوني Diabetic Ketoacidosis
الفيزيولوجية المرضية : يتصف الحماض الكيتوني السكري بفرط سكر الدم وحماض ( باهاء أقل من 7.2 ، بيكربونات أقل من 15 ميلي مكافئ / لتر ) وارتفاع تركيز كيتون المصل . يزداد سكر الدم تالياً لعوز الأنسولين الذي يؤدي إلى زيادة إنتاج الغلوكوز في الكبد ونقص استعماله في المحيط . ويحدث فرط سكر الدم إبالة أسمولية تؤدي إلى نقص الحجم وضياع الشوارد في البول . ترتفع كيتونات المصل بسبب زيادة تكونها في الكبد ، وفي حال عوز الأنسولين وزيادة إفراز الكاتيكولامينات تنطلق كميات كبيرة من الحموض الدسمة الحرة من النسيج الشحمي وتنتقل إلى الكبد حيث تعاد أسترتها أو تدخل إلى المتقدرات لتتأكسد إلى كيتونات . أما في حال نقص أنسولين الدم مع فرط غلوكاكون الدم فتدخل الحموض الدسمة إلى المتقدرات بسرعة مؤدية إلى زيادة إنتـاج الكيتونات . وهكذا ، فالكيتونية تتطلب زيادة إطلاق الحموض الدسمة الحرة إلى الكبد بالإضـافة لوجود كبد تسمح بنقلها إلى المتقدرات ، ويؤدي نقص الأنسولين بالإضافة لزيادة الغلوكاكون وهرمونات أخرى إلى هاتين الحالتين ومنه حدوث الكيتونية. يتسبب الحماض الناتج عن ترام بيتا هيدروكسي بوتيرات والأسيتو أسيتات مع انخفاض مستوى بيكربونات المصل والهوة الشاردية Anion Gap .

الموجودات السريرية والمخبرية : يراجع مرضى الحماض الكيتوني السكري عادة بعد عدة أيام من البوال والعطاش مع غثيان وقيء وقهم وأحياناً ألم بطني قد يقلد حالة بطن حادة . يحدث الحماض الكيتوني السكري في مرضى النمطين من السكري وقد تكون التظاهرة الأولى لهذا الداء . ومن الأسباب المؤهبة لحدوث هذا الحماض الأخماج والرضوض والحوادث الوعائية الدماغية والكرب الانفعالي وإهمال أخذ الأنسولين ، وقد لا نجد في بعض الحالات سبباً واضحاً لحدوث الحماض الكيتوني السكري . ويجب في جميع مرضى الحماض الكيتوني السكري البحث عن العامل المؤهب له .
يشكو مريض الحماض الكيتوني السكري من تسرع تنفس وتجفاف ورائحة نفس أسيتونية ( رائحة الفاكهة في التنفس ) وتغير الحالة العقلية التي تتراوح بين التوهان والسبات . ويتعلق تغير الحالة العقلية مباشرة بارتفاع أسمولية المصل . ويحدث تنفس كوسماول Kusmaul عادة عندما يكون الحماض شديداً .
يؤكد التشخيص السريري للحماض الكيتوني السكري بكشف ارتفاع مستويات سكر الدم


ووجود الأجسام الخلونية في الدم أو البول مع وجود الحماض . قد تتفاوت مستويات الغلوكوز في الدم فتتراوح بين 200 مغ إلى ما يزيد عن 1000 مغ / 100 مل . وتعاير الكيتونات في الدم أو البول بطريقة نصف كمية باستعمال أقراص اختبار - Diastix Keyo أو Acetest إذ تكشف أي من هاتين الطريقتين الأسيتو أسيتات ( تفاعل نتروبروسايد Nitropmsside ) وتكون مستويات بيتا هيدروكسي بوتيرات في الحماض الكيتوني أعلى من مستويات أسيتو أسيتات لذا فإن شدة الحماض الكيتوني لا تقاس بدقة بتفاعل النتروبروسايد . أما في المصابين بحماض لبني Lactic أو بتناول الايثانول فإن مستويات بيتا هيدروكسي بوتيرات أعلى بكثير من مستويات الأسيتو أسيتات وقد تكون الاختبارات البروتينية للكيتونية منخفضة بشكل كاذب . وبالإضافة لذلك ، قد تتحول بيتا هيدروكسي بوترات إلى أسيتو أسيتات أثناء معالجة الحماض الكيتوني السكري فتعطي انطباعاً كاذباً بأن الحماض الكيتوني قد أصبح أسوأ من قبل .
المعالجة : يجب أن يكرر تقييم الحالة السريرية بدقة وعناية أثناء معالجة الحماض الكيتوني السكري فيسجل جميع ما يعطى للمريض من سوائل وشوارد وأنسولين وكذلك النتائج المخبرية فهي ضرورية لمراقبة المعالجة .
لقد استعملت عدة برامج أنسولينية بنجاح في معالجة الحماض الكيتوني السكري منها إعطاء الأنسولين المتواصـل بالوريد أو إعطاؤه بدفعات متقطعة بالعضل أو تحت الجلد . وفي معظم المرضى ، تعطى 5إلى 10 وحدات من الأنسولين النظامي بالساعة إما تسريباً وريدياً متواصلاً أو بالعضل أو تحت الجلد فهي كافية لتصحيح اضطراب الاستقلاب . ويفضل إعطاء الأنسولين بالوريد في المرضى ناقص التوتر بسبب اضطراب امتصاص الأنسولين في الأنسجة ناقصة التروية . ومهما كانت طريقة إعطاء الأنسولين فمن الضروري متابعة مستويات غلوكوز الدم ، فإذا لم تهبط بالمعالجة فيجب زيادة جرعة الأنسولين ويفضل أن يستخدم الطريق الوريدي في إعطائه .
يحدث لدى المصـابين بالحماض الكيتوني السكري دائماً تجفاف ونقص حجم الدم ويبلغ متوسط نقص السوائل في البالغين 6ألتار تقريباً ، يجب إعاضة الحجم بسرعة فيسرب في البدء السالين النظامي بمعدل لتر في الساعة ، ومن الضروري إبطاء سرعة التسريب في حال وجود مرض قلبي وعائي أو كلوي . وبعد إعطاء لترين من السالين النظامي يمكن إنقاص معدل إعطاء السوائل وتتحول إلى سـالين نصف نظامي إذا لم نجد علامات على هبوط الضغط القيامي . ثم نعوض السوائل الباقية خلال 12 - 24 ساعة .
في التقييم الأولي ، يكون كثير من مرضى الحماض الكيتوني السكري مفرطي البوتاسيوم بسبب



الحماض والتجفاف ونقص أنسولين الدم لكن مجموع مخازن البوتاسيوم في الجسم ناقصة عادة ، وينقص تركيز البوتاسيوم بعد تصحيح الحماض والتجفاف و إعطاء الأنسولين . ولتجنب حدوث نقص البوتاسيوم يجب إعطاء البوتاسيوم ضمن السوائل الوريدية ( 20 إلى 40 ميلي مكافىء من كلور البوتاسيوم في كل لتر ) حالما نتأكد من جريان البول وسلامة وظيفة الكلية ، ويزداد الأمر أهمية إذا ثبت وجود مستويات ناقصة أو. سوية من البوتاسيوم في المصل .
تنقص الفسفات في الحماض الكيتوني السكري أيضاً ولا يبدو أن لإعاضتها أهمية سريرية ، وبالتالي لا يستطب إعطاء الفسفات روتينياً ما لم يوجد اضطراب مضاف ينقص مخازن الفسفات في البدن ، كما لا يستطب إعاضـة البيكربونات روتينياً لمرضى الحماض الكيتوني السكري ما لم يصابوا بحماض شديد ( باهاء أقل من 9،6 ) .
يضاف الغلوكوز إلى السوائل الوريدية عندما يصل تركيز غلوكوز المصل إلى معدل 250 مغ / 100 مل لتجنب حدوث نقص سكر الدم ، ويجب أن لا يوقف إعطاء الأنسولين عندما يهبط الغـلوكوز لأن ذلك قد يؤدي إلى عودة الحماض الكيتوني السكري . وعندما يزول الحماض يتحسن التجفاف ويبدأ المريض بتناول طعامه عندها يمكن إعادة المريض إلى برنامج معالجته السكرية المعتادة .
وأكثر مضاعفات معالجة الحماض الكيتوني السكري حدوثاً هي : 1 - نقص سكر الدم . 2 - نقص بوتاسيوم الدم . 3 - الوذمة الدماغية . ويمكن تجنب حدوث نقص سكر الدم ونقص بوتاسيوم الدم بالمعالجة الدقيقة الحذرة . الوذمة الدماغية نادرة الحدوث وتشاهد عند الأطفال قد يكون سببها التصحيح السريع للاضطراب الاستقلابي .
متلازمة فرط الأسمولية اللاكيتونية Nonketotic Hyperosmolar :
يحدث هذا الاضطراب مبدئياً في مرضى النمط الثاني للسكري فيصابون بالتجفاف ونقص حجم الدم وأعراض دماغية تتراوح يين التخليط والسبات . يزداد غلوكوز الدم كثيراً ( 600 إلى 2000 مغ / 100 مل ) بينما لا يوجد عادة حماض أو كيتونية ، وقد يكون سبب غياب الكيتونية الإفراز الأنسوليني القليل الباقي الكافي لتثبيط حلّ الدسم . كثيراً ما نجد أعراض الداء السكري سيء الضبط لعدة أيام إلى أسابيع قبل حدوث الحالة المرضية . يتلو انكسار المعاوضة الحاد عادة عدم القدرة على تناول كميات كافية من الماء بسبب الخمج أو السكتة الدماغية أو احتشاء القلب أو اضطراب في البطن وغيرها . وفي غياب الإعاضة الكافية للماء ، تؤدي الإبالة الأسمولية المحرضة بفرط سكر الدم إلى التجفاف ونقص حجم الدم واضطراب وظيفة الكلية ونقص إطراح الغلوكوز



في الكلية الذي يزيد بالتالي مستويات غلوكوز الدم . وإن ضعف وظيفة الكلية في المسنين وخاصة في السكري يجعل هؤلاء المرضى أكثر استعداداً للإصابة بهذه المتلازمة .
ويعتقد أن تغير الحالة الد ماغية ، كما في الحماض الكيتوني السكري ، تالي لارتفاع أسمولية المصل . ويحدث الذهول أو السبات فقط عندما تكون أسمولية المصل أعلى من 340 ميلي أسمول / لتر [ أسمولية المصل الفعالة = 2 ( صوديوم + بوتاسيوم ) + غلوكوز / 18 ]. فإذا لم تكن أسمولية المصل الفعالة في هذه الحدود فيجب أن يبحث عن سبب آخر لتغير الحالة الد ماغية عند المريض. معالجة متلازمة فرط الأسمولية مشـابهة تماماً لمعالجة الحماض الكيتوني السكري بإعطاء الأنسولين والسوائل والبوتاسيوم . معدل الوفيات في متلازمة فرط الأسمولية مرتفع بسبب الاضطراب المرض المستبطن كاحتشاء القلب والسكتة والخمج والصمة الرئوية وغيرها.
المضاعفات المزمنة
Chronic Complications
تقسم مضاعفات السكري المزمنة إلى ثلاث مجموعات 1 - إصابة الأوعية الدقيقة وهي نوعية للسكري وتتضمن إصابة الأوعية الصغيرة وتتظاهر سريرياً بإصابة العين والكلية . 2 - إصابة الأوعية الكبيرة ، وتصيب الأوعية الكبيرة وتتظاهر سريرياً بإصابة الأوعية الإكليلية والدماغية والمحيطية . وتشبه إصابة الأوعية الكبيرة هذا ما يشاهد في الإصابة الوعائية غير السكرية مع ميل أكبر لإصـابة الأطراف وخاصـة السـاقين والقدمين . 3 - اعتلال عصبي يمكن أن يصيب الأعصاب الحركية والحسية والقحفية والمستقلة. ويمكن للسكري أيضاً أن يحدث قرحات القدم وكذلك بعض آفات الجـلد وخاصـة في السـاقين تعرف باسم النخر الشحماني السكري Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum واعتلال الجلد السكري .
اعتلال الأوعية الدقيقة السكري Diabetic Micoangiopathy :
العين :
يصنف اعتـلال الشبكية السكري إلى اعتلال شبكية لاتكاثري Non Proliferative ( الخلفية ) واعتلال شبكية تكاثري. يتصف اعتلال الشبكية اللاتكاثري بأمهات دم دقيقة ونتحات شمعية قاسية ونتحات طرية أو منظر قطن – صوف ونزوف شبكية. واعتلال الشبكية اللاتكاثري كثير الحدوث ويزداد حدوثه مع استمرار السكري ، فخلال 10 سنوات من المرض

جدول مضاعفات السكري المزمنة
مرض الأوعية الدقيقة

اعتلال الشبكية
اعتلال الكلية
مرض الأوعية الكبيرة

المرض الشرياني الإكليلي
المرض الشرياني الدماغي
المرض الوعائي المحيطي
اعتلال عصبي

اعتلال عصب عديد محيطي متناظر
اعتلال عصب وحيد
اعتلال أعصاب مستقلة
ضمورعضلي سكري
قرحات القدم

اعتلال الجلد
ا لأخماج
اللثوية
الجلدية
فرجية مهبلية
يصاب به ما يقرب من 50 بالمائة بينما يصاب به خلال 20 سنة ما يقرب من 90 بالمائة من السكريين . لا يؤثر اعتلال الشبكية اللاتكاثري على الرؤية ، وفي كثير من الحالات يبقى المرضى مستقرين نسبياً.
يترقى اعتلال الشبكية اللاتكاثري في نسبة ضئيلة من السكريين إلى اعتلال الشبكية التكاثري الذي يتصف بتكون أوعية جديد Neovascularization قد تؤدي إلى أنزفة زجاجية Vitreous وانفصال شبكية جارّ Traction تؤدي إلى ضعف الرؤية الشديد أو العمى . يزداد حدوث اعتلال الشبكية التكاثري مع استمرار السكري ، إذ يصاب حوالي 25 بالمائة من مرضى النمط الأول باعتلال شبكية تكاثري بعد 20 سنة من المرض . وقد أنقص التخثير الضوئي بالليزر ، وهي المعالجة الرئيسية في اعتلال الشبكية التكاثري ، كثيراً من حدوث نقص الرؤية .

تؤدي وذمة اللطخة Macula إلى اضطراب واضح في الرؤية المركزية ، وتعزى هذه الوذمة إلى تراكم سائل داخل الشبكية تالي لتحطم الحاجز الدماغي الدموي . ووذمة اللطخة سبب شائع لنقص الرؤية في السكرين المشنين ، وتفيد المعالجة بالليزر أيضاً في هذا النمط من المرض العيني السكري .
ومن الاضطرابات الأخرى غير الوعائية الدقيقهّ نذكر الساد Cataract والزرق Glaucoma فهي أكثر حدوثاً في السكريين وتؤثر سوءاً على دقة البصر .
مرض الكلية :
يحدث اعتلال الكلية السكري بعد 15 - 20 سنة من بدء السكري في حوالي 50 بالمائة من السكـريـين المعتمدين على الأنسولين ، ويحدث بنسبة أقل عند السكريين غير المعتمدين على الأنسولين . وقد بحثت المظاهر السريرية ومعالجة اعتلال الكلية السكري في الفصل 31 . تشخيص اعتلال الكلية السكري واضح عادة ونادراً ما يتطلب إجراء خزعة كلوية ، إن وجود ثفالة بولية فعالة وغياب اعتلال شبكية أو وجود سير سريري غير وصفي يعتبر استطباباً للخزعة الكلوية ، ويجب أن لا تجرى الدراسات الظليلة كتصوير الكلية بالوريد روتينياً دون استطابات واضحة ، إذ لوحظ حدوث تلف سريع في وظيفة الكلية في السكريين المصابين بالآزوتيمية بعد مثل هذه الدراسات . وإذا كانت الدراسة الظليلة ضرورية فيجب إماهة المريض السكري جيداً قبل تصويره .
يجب أن يؤخذ بالاعتبار في أي مريض سكري بدون قصور كلوي وجود عوامل أخرى قد تسهم في سوء الوظيفة الكلوية كوجود مثانة عصبية تالية لاعتلال الأعصاب السكري ، وأخماج السبيل البولي وارتفاع الضغط غير المنضبط أو نخر الحليمات الكلوية . يؤدي القصور الكلوي مهما كان سببه إلى نقص الحاجة اليومية للأنسولين وبالتالي يحتاج برنامج الأنسولين إلى تعديل جديد .
داء الأوعية الكبيرة Macrovascular Disease
تصلب الشرايين كثير الحدوث في السكريين ، إذ يحدث بشكل مبكر وعلى نطاق أوسع مما في عامة الناس . ولم يعرف بعد سبب تسارع التصلب العصيدي في السكريين ويحتمل أن يتسبب عن عوامل متعددة . وبسبب زيادة خطر حدوث التصلب العصيدي يجب تدبير عوامل الخطر المؤهبة للمرض الوعائي ، فيشجع المريض على إيقاف التدخين ويضبط الضغط الشرياني إذا كان مرتفعاً ، كما تبذل الجهود لإنقاص مستوى شحميات الدم المرتفعة . وجدير بالملاحظة أن مستويات


شحميات الدم كثيراً ما تتحسن حـين ضبط فرط سكر الدم . ويلاحظ في بعض الشعوب كاليابان التي يقل فيها التصلب العصيدي أن حدوث المرض الوعائي في المرضى السكريين أقل بكثير مما في الولايات المتحدة مما يشير إلى أن تحسين عوامل الخطر الأخرى مفيد جداً في تدبير هؤلاء المرضى .
يصيب المرض الوعائي العصيدي عند السكريين الشرايين الإكليلية والدماغية والمحيطية . وتشبه مظاهر المرض الوعائي هنا ما يشاهد في غير السكريين . ويوجد ميل لأن يصبح المرض الوعائي أكثر انتشاراً في السكريين مما يجعل الجراحة الموسعة الوعائية أكثر صعوبة . ومع ذلك فإن استطابات الجراحة الوعائية ونجاحها لا تختلف كثيراً عما في غير السكريين .
الاعتلال العصبي Neuropathy :
الاعتلال العصبي مضاعفة شائعة عند السكريين وتؤدي إلى مراضة Morbidity كبيرة ونقص التكيف مع الحياة . يصنف الاعتلال العصبي في أربع مجموعات رئيسية :
اعتلال العصب العديد القاصي المتناظر Symmetrical Distal (Pokyneuropathy ) :
وهو أكثر أشكال الاعتلال العصبي السكري حدوثاً ويتظاهر عادة بنقص الحس بتوزع الجورب والقفاز ، ويلاحظ عادة في الطرفين السفليين وقد يصيب الطرفين العلويين أيضاً . قد يؤدي نقص الحس إلى تقرحات القدم الاعتلالية العصبية أو مفصل شاركو Charcot . قد يكون استقبال الحس العميق ناقصاً بشدة لدرجة يصعب على المريض المشي في الظلام . وبالإضافة إلى نقص الحس كثيراً ما يحدث تنمل ونخز و (( حس الإبر والدبابيس)) ، وحس الحرق والمعص العضلي والآلام الرامحة . وقد يكون الألم والانزعاج المرافقان للاعتلال العصبي السكري شديداً معجزاً ويزداد سوءاً في الليل . ويزول الألم في معظم الحالات تلقائياً خلال ستة أشهر إلى سنة . وقد عولج الألم المرافق للاعتلال العصبي بنجاح متفاوت بالفينتوئين أو الكاربامازبين أو بمشاركة الأميو تربتيلين والفلوفينازين. وبالإضافة إلى اضطراب العصب الحسي تحدث اضطرابات متناظرة في العصب المحرك وتتظاهر بضمور العضلات بين عظام اليد بالجانبين . ويظن بأن هذا الاعتلال العصبي العديد والاعتلال العصبي المستقل تاليان لاضطرابات السكري الاستقلابية .
الاعتلال العصبي المستقل Autonomic Neuropatby :
للاعتلال العصبي المستقل السكري مظاهر سريرية مختلفة كثيرة تصيب عدداً من الأعضاء . وإن معظم المصايين باعتلال عصبي مستقل شديد لديهم اعتلال عصب عديد قاصي متناظر .
العنانة : مظهر شـائع للاعتلال العصبي المستقل إلا أنها بالطبع تعزى إلى أسباب أخرى


كالقصور الوعائي والأسباب النفسية أو سوء الوظيفة الصماوية . والمثانة العصبية مع ما يرافقها من احتباس بولي وأخماج بولية مضاعفة أخرى مزعجة لهذا الاعتلال . ويحدث هبوط الضغط القيامي تالياً للاعتلال العصبي المستقل ويمكن أن يصبح معجزاً إذا كان شديداً ، قد يصاب السبيل المعدي المعوي بكامله بإصابة العصب المستقل مؤدياً إلى عسر البلع وخزل المعدة والإسهال المتقطع وخاصة بعد الطعام والإفراغ الليلي والإمساك والسلس الشرجي . قد يؤدي خزل المعدة إلى سوء ضبط السكري بسبب امتصاص الطعام المجروف Erratic . قد يحدث اضطراب تعرق يتظاهر باللاعرقية Anhidrosis أو زيادتها Hyperhidrosis .
الاعتلال العصبي اللامتناظر : Asymmetrical Neuropathy
يحدث اعتلال العصب الوحيد عادة في السكري الخفيف أو قبل وضع تشخيص السكري ، بينما يظهر اعتلال العصب العديد متأخراً في سير الداء السكري المثبت . يمكن أن يصيب اعتلال العصب الوحيد السكري الأعصاب القحفية الثالث أو الرابع أو السادس مؤدياً إلى شلل العضل خارج العيني مع الشفع . والمتلازمة الأكثر حدوثاً هي شلل العصب الثالث مع ضعف المنعكس الحدقي ويجب تفريقها عن الاعتلال العصبي للعصب المحرك العيني كالذي يتسبب عن أم الدم السباتي . يكون البدء عادة فجائياً كثيراً ما يحدث ألم حول العين . تكون الموجودات بالجانبين عادة وقد يصاب أكثر من عصب قحفي . يحدث الشفاء عموماً تلقائياً خلال 3 إلى 12 شهراً إلا أن النكس ليس قليل الحدوث .
يحدث اعتلال العصب الوحيد المحيطي عادة في مواضع الضغط الخارجي وقد يؤدي إلى هبوط المعصم أو القدم . قد يصيب اعتلالى العصب الوحيد الأعصاب الحسية مؤدياً إلى اضطراب الحس المؤلم ونقص الحس الموضع في توزع العصب التشريحي . تتحسن هذه الاعتلالات تلقائياً خلال عدة أسـابيع إلى أشهر كما في اعتلال العصب الوحيد في الأعصـاب القحفية . يظن بأن هذه الاعتلالات العصبية الوحيدة تعزى إلى أذية وعائية .
ضمور العضل السكري Diabetic Amyotrophy :
نمط من اعتلال العصب الذي يحدث في الرجال المسنين خاصة وغالباً ما يتظاهر بضمور وضعف مجموعات عضلية كبيرة وحيدة الجانب في أعلى الساق وزنار الحوض . قد يحدث ألم موضع في مجموعات العضل المصابة وقد يفقد المنعكس الرضفي Patellar . قد يكون الاعتلال العصبي بالجانبين و / أو يصيب الطرف العلوي . وبالإضافة إلى الاعتلال العصبي كثيراً ما يحدث نقص وزن واضح وهمود . يحدث شفاء تلقائي خلال 6 إلى 12 شهراً في أغلب الحالات .


قرحات القدم Ulcers Foot :
تتلو قرحات القدم في مرضى السكري إصابة الأوعية الكبيرة بالتصلب العصيدي أو الاعتلال الوعائي الدقيق أو الاعتلال العصبي أو بالمشاركة بين هذه العوامل . تحدث القرحات التالية لإصابة الأوعية الكبيرة في ذروة الأباخس Toes بينما تلك التي تتلو الاعتلال العصبي فتحدث في مواضع استناد وزن الجسم ( السطح الأخمص ) .
إن أفضـل معالجة لقرحات القدم السكرية هي الوقاية ، إذ يجب تعليم مرضى السكري أن يفحصوا أقدامهم يومياً للبحث عن الأثفان Calluses أو النفاطات أو الالتهاب ويجب أن تبقى الأقدام نظيفة جافة كما يجب أن يكون حذاء المريض السكري مناسباً، وحين لبس حذاء جديد أن يلبس لفترات قصيرة متقطعة حتى يناسب القدم ، وأن يمنع المريض من المشي حافي القدمين. تقلل العناية بالقدم من حدوث التقرحات والموات وتمنع من عمليات بتر الأطراف . تتضمن معالجة قرحة القدم الراحة في السرير ورفع القدم وأنضارها Debridation وإذا وجد دليل على الخمج يجرى الزرع الجرثومي بما فيها اللاهوائي . يجب البدء بالصادات بشكل فعال ضد الجراثيم إيجابية الغرام وسليبة الغرام واللاهوائية وتضاف معالجات أخرى موجهة بنتائج الزروع الجرثومية .




02-01-2006, 02:31 AM
Jacky غير متصل
طبيب بشري
رقم العضوية: 2113
تاريخ التسجيل: Oct 2003
الإقامة: بلاد الله الواسعة
المشاركات: 2,087
دُعي الى: 0 موضوع
    #6  
نقص سكر الدم
HYPOGLYCEMIA
يستند تشخيص نقص سكر الدم ع وجود نقص في تركـيز سكر المصل مع أعراض تتوافق مع نقص السكر وتحسّن هذه الأعراض بعد زيادة مستويات سكر المصل . يقال بوجود نقص سكر الدم اصطلاحاً إذا كان مستوى سكر الدم أقل من 50مغ / 100 مل إلا أنه قد تشـاهد مستويات سكر أقل من 50مغ / 100 مل في أشخاص أسوياء أثناء التمرين الشديد أو أثناء اختبار تحمل السكر بطريق الفم ، لذا لا تعتبر اختبارات تحمل الغلوكوز بطريق الفم طريقة مناسبة لتشخيص نقص سكر الدم . من جهة أخرى ، قد يؤدي صيام 24 ساعة في نسبة مهمة من النسـاء الشـابات الصحيحـات ( ونادراً في الذكور ) إلى نقص مستوبات سكر الدم لما دون 50مغ / 100 مل ، لذلك ، تقوى الشبهة بوجود نقص سكر الدم في الذكور إذا كان سكر الدم الصيامي أقل من 45 إلى 50مغ / 100 مل وفي الإناث قد يهبط سكر الدم الصيامي إلى ما دون 45 مغ / 100مل بعد صيام مديد.
تفسر مستويات سكر الدم بعلاقتها بأعراض المريض . ففي اختبار تحمل الغلوكوز لمدة 5 ساعات تكون مستويات سكر الدم في10 بالمائة من الأسوياء دون 50مغ / 100 مل إلا أن قلة منهم عرضيون . وبالعكس ، تحدث لدى كثير من المرضى أعراض تشبه أعراض نقص سكر الدم رغم أن مستوى سكر الدم ليس أقل من السواء . إضافة لذلك ، يجب أن نتأكد أن الأعراض التي يفترض أنها تاليـة لنقص سكر الدم تتحسن أو تختفي حالاً بعد زيادة سكر الدم بتناول السكريات . وهكذا فإن ثلاثي نقص سكر الدم، أي أعراض تتوافق مع نقص سكر الدم وتحسن هذه الأعراض بزيادة تركيز سكـر الدم ، ضروري لتشخيص نقص سكر الدم ( ثلاثي ويبل ( Whipple’s Triad
المظاهر السريرية
تنتج أعراض نقص سكر الدم عن انطلاق الكاتيكولامينات أو عن خلل وظيفة الجملة العصبية
جدول اعراض وعلامات نقص سكر الدم
تالية لإطلاق الكاتيكولامينات ( أدرينالية الفعل )
تعرق
رعاش Tremor
ارتعاش
جوع
قلق
غشي
خفقان
تسرع قلب
ضعف

تالية لاضطراب وظيفة الجملة العصبية المركزية ( نقص سكر الدم العصبي )
تخليط
شفع
هيوجية
وجدان غير متناسب
صداع
لا تناسق حركي
سلوك شاذ
اختلاجات
ضعف
سبات
نقص سكر الدم الليلي ( تعزى عادة لفرط المعالجة بالأنسولين )
صداع صباحي
صعوبة الاستيقاظ
إنهاك
تغيرات نفسية
تعرق ليلي
تململ أثناء النوم
كوابيس
تنفس مصيت
( الأعراض لا توقظ المريض عادة )

أو عن كليهما . وتتفاوت درجة نقص سكر الدم التي تؤدي إلى الأعراض والتظاهرات السريرية بين شخص وآخر ومن وقت لآخر ، وتميل الأعراض المحدثة بنقص سكر الدم لأن تتكرر . قد تسيطر الأعراض الأدرينالية الفعل عندما يهبط تركيز سكر الدم بسرعة بينما تحدث المظاهر الدماغية لنقص سكر الدم بدون تأثيرات أدرينالية منذرة عندما ينقص سكر الدم ببطء أو عندما يكون نقص سكر الدم مشكلة مزمنة . تتراجع أعراض وعلامات نقص سكر الدم بالمعالجة سريعاً إلا أنه قد تحدث أذية دماغية دائمة إذا كان نقص سكر الدم شديداً ومديداً .
أسباب نقص سكر الدم :
يعتمد تصنيف أسباب نقص سكر الدم على ما إذا كانت الأعراض قد حدثت في حالة الصيام أم بعد تناول الطعام . وقد أوضح تقيم المرضى المشتبهين بنقص سكر الدم في الشكل .









جدول أسباب نقص سكر الدم

الصيامي

الورم الأنسوليني
أورام خارج المعثكلة
عوز هرموني - القشرانيات السكرية ، هرمون النمو ، والابنفرين
قصور كلوي مزمن
اضطراب وظيفة الكبد بشدة
المخمصة
الإنتان Sepsis
الأدوية - أنسولين ، خافضات السكر الفمية ، الايثانول ، الساليسيلات ، بروبرانولول ، بنتاميدين ، ديزوبيراميد ، الكينين عندما يستعمل لعلاج الملاريا .
اضطرابات في الطفولة + أدواء خزن الغليكوجين
مرض مناعي مع وجود أضداد تربط الأنسولين
أضداد تربط مستقبل الأنسولين
بعد الطعام Postprandial
نقص سكر الدم الهضمي Alimentary
نقص سكر الدم الانعكاسي الغامض
اضطرابات وراثية نغاستوزيمية ، عدم تحمل الفركتوز
صنعي Artifactual
ابيضاض الدم
كثرة الحمر

نقص سكر الدم الصيامي Fasting Hypoglycemia :
الورم الأنسوليني Insulinoma :
الأورام الأنسولينية نادرة نسبياً يحدث أكثرها ما بين سن 40 و 70 سنة ، وتشكل النساء حوالي 80 بالمائه من المصابين بها . إن حوالي 5إلى 10 بالمائة من الأورام الأنسولينية خبيثة . وتشكل الأورام الحميدة المتعددة حوالي 10 بالمائة من الحالات . تحدث الأنسولينوما في سن مبكر . عند المصابين بمتلازمة الأورام الغدية المتعددة نمط MENI ) I ) ونجد في هؤلاء المرضى عادة قصة عائلية لوجود أورام غدية أخرى لديهم .


قد تبقى أعراض نقص سكر الدم عدة سنوات قبل وضع تشخيص الورم الأنسوليني لأن أعراض نقص سكر الدم المزمن غير نوعية ولا تعزى في البدء إلى نقص سكر الدم ، إذ يظن في البدء بوجود اضطراب نفسي أو عصبي قبل وضع التشخيص الصحيح . تلاحظ أحياناً زيادة في الوزن بسبب زيادة تناول الطعام لتجنب حدوث الأعراض .
يستند تشخيص الورم الأنسوليني على كشف انخفاض مستوى سكر الدم مع زيادة تركـيز أنسولـين الدم بشكـل غير متنـاسب . ويعتـر اختبار (( الصيام المديد المراقب )) الأكثر وثوقاً في التشخيص ، إذ يؤدي الصيام في الأسوياء إلى انخفاض مستويات السكر والأنسولين في الدم ، أما في معظم مرضى نقص سكر الدم بالأنسولينوما فيحدث خلال 24 ساعة، وقد يلزم في بعض تطبيق الصيام مدة 72 ساعة مع أو دون تمرين لتحريض نقص سكر الدم . تؤخذ عينات لقياس أنسولين المصل عندما يحدث نقص سكر لدى المريض ، ففي مرض الأنسولينوما تكون مستويات أنسولين المصل مرتفعة بشكل غير متناسب . يجـب مراقبة أعراض نقص سكر الدم أثناء الصيام في المريض المشتبه بإصابته بالأنسولينوما ، فإذا حدثت الأعراض تقيس مستوى سكر المصل بسرعة وتنتهي الصيام إذا أصبح المريض ناقص السكر . ومن المهم أيضاً قياس مستويات سكر الدم كل 4 إلى 6 ساعات فقد يكون مرضى نقص سكر الدم لا عرضيين أحياناً .
ومن المفيد أيضاً أن نقيس تركيز الببتيد - ث المصلي أثناء الصيام لنفي احتمال أن يكون زرق المريض بالأنسولين الخارجي سبباً لنقص سكر الدم . ففي الذين يأخذون الأنسولين سراً تكون مستويات الببتيد - ث المصلية منخفضة جداً بينما تكون في المصابين بالأنسولينوما مرتفعة بشكل متوافق مع الأنسولين مما يعبر عن معدل إفرازه .
وقد استخدمت في الماضي عدة مناورات للتحريض كاستعمال الغلوكاكون والتولبوتاميد واللوسين والكالسيوم لتشخيص المصابين بالورم الأنسوليني ، وقد ندر استعمال هذه الاختبارات لهذا الغرض بسبب كثرة نتائجها الإيجابية الكاذبة والسلبية الكاذبة .
بعد أن نتأكد من تشخيص الورم الأنسوليني فلا بد من إجراء دراسات إضافية لمعرفة موضع الورم في المعثكلة . لقد استعمل التفريس بالتصوير الطبقي المحوري والأمواج فوق الصوتية وتصوير المعثكـلة الوعائي حيث تبدو هذه الأورام في التصوير الوعائي ككتل وعائية ، ومع ذلك فقد لا تتمكن هذه الاستقصاءات من معرفة موضع الورم . يجرى في بعض المراكز التصوير الوريدي البابي بالجلد عبر الكبد مع أخذ عينات من الدم لقياس الأنسولين فقد تكون مفيدة في معرفة موضع الورم الأنسوليني . ومع ذلك ، فإن الإخفاق في معرفة موضع الورم الأنسوليني يجب أن لا يثنينا عن


الجراحة حيث يمكن للجراح الخبير عادة أن ينجح في توضيع الورم أثناء العمل الجراحي . تزداد مستويات HCG في المصل أو إحدى وحيْداته Subunit في حوالي ثلثي المصابين بأورام أنسولينية خبيثة ولكن ليس في المصابين بأورام أنسولينية حميدة .
تعالج الأورام الأنسولينية باستئصالها جراحياً وهذا يعيد سكر الدم إلى السواء عادة . يستمر نقص السكر في حوالي 5إلى 10 بالمائة من الحالات بعد الجراحة بسبب نقائل الورم الأنسوليني وتضخم خلايا الجزيرة أو أنه لم يكن تحديد موضع الورم بالضبط أثناء الجراحة ، لذا يحتاج هؤلاء المرضى إلى معالجة دوائية لمنع حدوث هجمات نقص سكر الدم لديهم . تتضمن المعالجة الأولية تقديم وجبات عديدة غنية بالسكريات ، فإذا لم تفلح يعطى الديازوكسيد Diazoxide الذي يثبط إفراز الأنسولين . ومن الأدوية الأخرى الفنتوئين والبرويرانولول . وقد يكون الستربتو تروتوسين مع أو بدون 5 - فلور يوراسيل مفيداً في معالجة الورم الأنسوليني الخبيث الذي لا يمكن استئصاله جراحياً بشكل تام .
أورام خارج المعثكلة Extapancreatic Tumors :
يحدث نقص سكر الدم أيضاً تالياً لأورام مختلفة كأورام اللحمة المتوسطة Mesenchymal أو الأغران Sarcomas المتوضعة في الأفضية خلف الصفاق في الصدر والبطن فهي أكثر الأورام إحداثاً لنقص السكر وهي عادة كبيرة جداً ويسهل كشفها . كما وصف نقص السكر أيضاً مرافقاً للخباثات الدموية والأورام الكبدية والسرطانات القشرية الكظرية والمعدية المعوية والمعثكلية .

ولم تعرف بعد الآلية التي تحدث بها هذه الأورام نقص سكر الدم ومن المحتمل أنها تختلف باختلاف نمط الورم . فمستويات أنسولين المصل منخفضة أثناء نقص سكر الدم مما يشير إلى أن إفراز الأنسـولين المنتبذ من الورم ليس سبب نقص سكر الدم . وقد كشف في بعض الحالات ارتفاع في مستويات مادة تشبه فعالية نظير الأنسولين غير القابلة للتثبيط ( عوامل النمو نظيرة الأنسولين ) وقد يكون إنتاج مثل هذه المواد السبب في نقص سكر الدم . ومن الآليات الأخرى لنقص السكر المحدث بالورم زيادة استعمال السكر في الورم عندما يكون عبء الورم كبيراً جداً كوجود نقائل مخبرية في الكبد والكظر أو النخامى وإنتاج مواد تثبط إنتاج الغلوكوز الكبدي والدنف المعمم . إن استئصال الورم التام أو الجزئي هي المعالجة المشلى ويؤدي عادة إلى تحسن نقص سكر الدم. ومع ذلك ، لا يمكن استئصال معظم الأورام المترافقة بنقص سكر الدم لذا يجب أن توجه المعالجة إلى زيادة مستويات غلوكوز المصل بزيادة عدد الوجبات وتسريب الغلوكوز والمعالجة بالبردنيزون .

الأمراض الكبدية والكلوية الصماوية Hepatic,Renal and Endocrine Diseases :
يندر حدوث نقص سكر الدم التالي لمرض كبدي كالورم الكبدي ويترافق عادة بتنخر كبدي كتلي . ولكي يحدث نقص سكر نتيجة لمرض كبدي يجب أن تتلف وظيفة 80 إلى 90 بالمائة من الكبد ، أي كثيراً ما يكون نقص السكر هنا حالة قبل الوفاة . أما نقص السكر في حال تشمع الكبد فيعزى لتناول الايتانول غالباً .
يحدث نقص سكر الدم في داء أديسون بالصيام وتمنع المعالجة المعيضة الكافية من حدوثه . قد يؤدي قصور النخامى مهما كان سببه إلى نقص سكر الدم يسبب نقص مستويات الكرتيزول واضطراب إنتاج هرمون النمو و إن إعاضة الكرتيزول تمنع نقص سكر الدم العرضي في البالغين ، أما في الأطفال فيستمر حدوث نقص سكر الدم على الرغم من الإعاضة الكافية بالكرتيزول .
قد يحدث لدى مرضى القصور الكلوي المزمن نقص سكر دم وهذا الاختلاط كثير المشاهدة في المدنفين منهم .
نقص سكر الدم المحدث بالأدوية Drug – Induced Hypoglycemia :
الأنسولين تنقص سكر المدم المحدث بالأنسولين كثير الحدوث في السكريين المعتمدين على الأنسولين . ومعظم تفاعلات نقص السكر هذه خفيفة تزول بسرعة بتناول الطعام ، إلا أن الحالات الشديدة التي تتطلب إدخال المريض إلى المستشفى ليست قليلة ، كما أن الوفاة بنقص سكر الدم تحدث في حوالي 2 إلى 7 بالمائة من السكريين المعتمدين على الأنسولين .
يمكن لغير السكريين في حالات نادرة أحياناً أن يأخذوا الأنسولين سراً فيحدث نقص سكر دم ، ومعظم هؤلاء المرضى نساء على معرفة بالعاملين في المهن الصحية . ويشـر وجود أضداد أنسولن في غير سكري عند تقيم نقص سكر الدم إلى استعمال الأنسولين سراً ، كما أن وجود أضداد الأنسولين يؤدي إلى ارتفاع صنعي في مستويات أنسولين المصل عندما تقاس بمعظم طرق المقايسة المناعية الشعاعية . وبالإضافة لذلك ، فإن وجود نقص سكر دم مع ارتفاع مستويات الأنسولين ونقص مستوى الببتيد-ث يشير إلى أن إعطاء الأنسولين الخارجي هو سبب نقص سكر الدم .
قد يحدث استعمال خافضات السكر الفمية نقصاً في سكر الدم عند غير السكريين ، فيكون قياس الأنسولين والببتيد-ث في هذه الحالات مماثلاً لما يشاهد في المصابين بالأورام الأنسولينية . وعند الاشتباه بأن العوامل الخافضة لسكر الدم الفمية هي سبب نقص السكر عند غير السكريين تجرى مقايسة المدم أو البول لكشف وجود هذه الأدوية فيهما .

تناول الايتانول : متلازمة نقص سكر الدم المحدثة بالايتانول أكثر انتشاراً في الكحوليين المزمنين سيئي التغذية بسبب أن الكحول يثبط استحداث السكر في الكبد . كما يتوقع أن يصاب غير الكحوليين بنقص سكر الدم الصيامي المحدث بالايثانول الذي قد يحدث بتناول كمية قليلة منه في الأشخاص الذين لم يتناولوا وجبة أو وجبتين من الطعام . إن السكريين الذين يستعملون الأنسولين أو خافصات السكر الفمية هم بشكل خاص عرضة للإصابة بنقص سكر الدم المحدث بالايثانول .
نقص سكـر الدم بعد الطعـام ( نقص سكر الدم التفاعلي ) Reactive Hypoglycemia :
أكثرما يلاحظ نقص سكر الدم بعد الطعام عند من أجريت لهم جراحة معدية ( نقص سكر الدم الهضمي ) . والآلية التى تفسر ذلك هي إفراغ المعدة السريع وسرعة امتصاص الغلوكوز وإفراز الهرمونات المعدية المعوية مما يؤدي إلى زيادة إطلاق الأنسولين. يستقلب الغلوكوز بسرعة ، إلا أن مستويات الأنسولين تبقى مرتفعة مؤدية إلى نقص سكر دم بعد الطعام بساعة أو ساعتين . ونادراً ما نجد نقص سكر الدم الهضمي عند من لم تجر لهم جراحة معدية . تتحسن الأعراض بحذف السكاكر البسيطة وخاصة الأشربة Beverages من القوت وتناول وجبات صغيرة عديدة .
كثيراً ما يوضع الداء السكري في أطواره المبكرة كسبب لنقص سكر الدم التفاعلي إلا أن ذلك لم يتـأكد تماماً . ويندر أن يكون نقص سكر الدم العرضي تظاهرة أولية منذرة بحدوث الداء ) السكري .
نقص سكر الدم الغامض بعد الطعام متلازمة نادرة لم تعرف آليتها بعد ، إلا أن الأكثر حدوثاً ما يسمى (( لا نقص سكر الدم Nonhypoglycemia )) حيث نجد أعراضـاً مختلفة لانوعية تحدث بعد الطعام ب 2 إلى 5 ساعات . وقد عزيت إلى نقص سكر الدم ، ولكن إجراء اختبارات تحمل الغلوكوز الفمي تماماً كما في الأسوياء بدون أعراض ، وقد نلاحظ أحياناً حدوث مستويات منخفضة من سكر الدم أثناء الاختبار إلا أن هذا الفحص لا يساعد كثيراً في وضع تشخيص نقص سكر الدم بعد الطعام لأن عدداً كبيراً من الأسوياء يهبط لديهم مستوى غلوكوز الدم إلى ما دون 50 مغ / 100 مل أثناء اختبار تحمل السكر الفمي . ويفضل قياس مستويات غلوكوز الدم بعد الوجبات الاختبارية المشابهة للتي سببت الأعراض للمريض . وفي حالات نادرة في بعض المرضى نجد الأعراض الوصفية لنقص سكر الدم مع مستويات منخفضة من غلوكوز الدم تحدث بشكل متواقت بعد اختبار الوجبة والتشخيص الأفضل في هذه الحالة هو نقص سكر الدم


الغامض بعد الطعام ، وتعالج هذه الحالة بوجبات صغيرة متعددة قليلة السكريات غنية بالبروتين . والأكثر حدوثاً هي الأعراض التي تعزى إلى نقص سكر الدم تحدث بعد وجبة الاختبار ولكن تبقى مستويات غلوكوز الدم ضمن الحدود السوية . وتتعلق أعراض هؤلاء المرضى بالتنبيه الأدرينالي وليس بنقص سكر الدم .
معالحة نقص سكر الدم الشديد

يجب أخذ نقص سكر الدم بعين الاعتبار في كل مريض فاقد الوعي وأن تؤخذ عينة من دمه لعيار السكر فيها . ومعالجة المريض المسبوت الأولية هي تسريب 50مل من محلول غلوكوزي 50% بالوريد بعد أخذ عينة دموية لتحديد مستويات الغلوكوز فيها يتبع ذلك تسريب مستمر لمحلول غلوكوزي 10 بالمائة بمعدل كافٍ للمحـافظة على غلوكوز الدم أعلى من 100 مغ / 100 مل . وبعد أن يصبح المريض قادراً على تناول الطعام بوضع على قوت فيه 300 غ من السكريات في اليوم . قد يستمر نقص السكر لفترة طويلة وخاصة بعد إعطاء الأنسولين مديد التأثير أو خافضات السكر الفمية ، ومن المهم جداً أن نستمر في المعالجة مع المراقبة الشديدة لفترة مناسبة لمنع النكس .

جميع المشاركات منقولة من عدة مصادر وبتصرف




03-01-2006, 01:29 AM
Azharo غير متصل
مشرفة سابقة
رقم العضوية: 25230
تاريخ التسجيل: Sep 2005
الإقامة: Palestine
المشاركات: 1,488
دُعي الى: 0 موضوع
    #7  
بصراحة اخي جاكي سلمت يداك على هذا البحث المتكامل

لا عدمناك يارب
بارك الله فيك ولك وعليك




سبحان الله وبحمده سبحان الله العظيم

أم يزن

03-01-2006, 02:30 AM
bo3bdo غير متصل
ابو عبدالله
رقم العضوية: 19705
تاريخ التسجيل: Apr 2005
الإقامة: Bahrain
المشاركات: 5,317
دُعي الى: 7 موضوع
    #8  
الله يعطيك العافيه أخي :)




اللهم إنا نسألك علماً نافعاً وقلباً خاشعاً ولساناً ذاكراً

03-01-2006, 03:20 AM
Damas متصل
مجموعة الإدارة
رقم العضوية: 3
تاريخ التسجيل: Mar 2003
المشاركات: 21,877
دُعي الى: 1396 موضوع
    #9  
ماشاء الله عليك أخي الحبيب

موسوعة شاملة لأهم الأمراض الشائعة وسيكون هذا الموضوع مرجعا لكل من يبحث عن معلومة قد تهمه يوما ما


الله يجزيك الخير على هذا المجهود الغير عادي

أخوك أبو محمد




حتى لا تواجه مشاكل بالتحميل من سرفر البوابة
( لا تحمل اكثر من ملف بنفس اللحظة )

03-01-2006, 07:01 AM
real_mtz غير متصل
مشرف سابق
رقم العضوية: 21617
تاريخ التسجيل: Jul 2005
المشاركات: 429
دُعي الى: 0 موضوع
    #10  
شكراً جزيلاً على هذا الجهد و جزاك الله كل خير





03-01-2006, 07:52 AM
New star غير متصل
مدير عام بوابة داماس
رقم العضوية: 1
تاريخ التسجيل: Mar 2003
الإقامة: SYRIA
المشاركات: 27,403
دُعي الى: 678 موضوع
    #12  
بارك الله فيك اخي الحبيب اسامة على الجهد المبذول

و الموضوع يستحق الختم مميز ووضعة ايضاً بالصفحة الرئيسية


تقبل تحياتي







Powered by vBulletin® Version
Copyright ©2000 - 2014, Jelsoft Enterprises Ltd.
The owner and operator of the site is not responsible for the availability of, or any content provided.
Topics that are written in the site reflect the opinion of the author.
جميع ما يُطرح من مواضيع ومشاركات تعبر عن رأي كاتبها ولا تعبر عن رأي مالك الموقع أو الإدارة بأي حال من الأحوال.